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第一篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。
首診負(fù)責(zé)制、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制、死亡病例討論制度、會(huì)診工作制度、疑難病例討論制度、危重患者的搶救制度、危重病情報(bào)告訪視制度、查對(duì)制度、值班與交班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度、醫(yī)患溝通制度、無抽搐電休克治療安全核查制度、病歷書寫管理制度、MECT術(shù)前訪視、準(zhǔn)入和登記、預(yù)約制度。
2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
二、1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)
2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。
4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性。包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洝⒅匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。
6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精
8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，三、1．2．3．
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。6．急救藥品、器械的管理。
7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。11．抗菌藥物合理使用。
12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14．醫(yī)療廢物的管理。
15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。
第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃
一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個(gè)科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實(shí)際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)
（一）質(zhì)控小組及成員組長
成員：
（二）質(zhì)控小組職責(zé)
為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者，其職責(zé)分述如下、
1、教育科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
2、審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
3、掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
4、定期組織會(huì)議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時(shí)向醫(yī)院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。
5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實(shí)施。
6、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
7、組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。
（三）職責(zé)分工
1、組長職責(zé)
（1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。
（2)組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展。
（3)每周組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的`帶教。
（4)負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。
（5)及時(shí)召開科內(nèi)質(zhì)量工作會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲
2、成員職責(zé)
（1）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)診療操作規(guī)范。
（2）組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。
（3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。
（4）抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。
三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)
1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。
2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、完整的書寫好各項(xiàng)醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。
3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及?？浦R(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方合格率達(dá)到95%以上。
4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格遵守本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭(zhēng)取三基考核合格率達(dá)100%。
6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭(zhēng)藥品收入占科室總收入＜60%。
7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級(jí)分線管理辦法。
8、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報(bào)率為100%。
四、醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)
1、核心制度的知曉及落實(shí)情況
2、病歷及處方書寫規(guī)范化程度
3、抗生素分線管理實(shí)施情況
4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核情況
5、急危重患者的搶救處置情況
6、傳染病登記報(bào)告制度
五、醫(yī)療質(zhì)量管理措施
1、不定期召開質(zhì)量工作會(huì)議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析。制定改進(jìn)措施，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。
2、不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。
3、加強(qiáng)科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能培訓(xùn)和考核。
4、嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)書寫好門診病歷。
5、嚴(yán)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度。
6、在進(jìn)行診療操作，開些醫(yī)囑處方時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。
7、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，及時(shí)完成其他科室的會(huì)診請(qǐng)求。
8、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報(bào)工作。
9、加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防控制工作，尤其是治療室的管理，認(rèn)真進(jìn)行治療室的消毒工作，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)診療操作。
六、考評(píng)獎(jiǎng)懲
為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對(duì)個(gè)人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎(jiǎng)懲辦法。
（一）獎(jiǎng)勵(lì)
1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎(jiǎng)勵(lì)100元。
2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚(yáng)者，作為評(píng)選先進(jìn)的參考條件。
3、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項(xiàng)醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評(píng)，并視情況科室予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。
4、門診人次指標(biāo)獎(jiǎng)勵(lì)
5、鼓勵(lì)全科人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果，凡經(jīng)驗(yàn)證確實(shí)每項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)200元。
6、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵(lì)撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級(jí)、省部級(jí)、國家級(jí)分別獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金50、100、150元。
（二)處罰
根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，逐項(xiàng)分解落實(shí)到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員，如門診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實(shí)行處罰。
1、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員未能履行本職工作職責(zé)者每次罰款20元，當(dāng)月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。
2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請(qǐng)假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯(cuò)事故者，交由醫(yī)院處理。
3、工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范進(jìn)行操作者，每次處罰50元。
4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報(bào)批評(píng)。
5、按有關(guān)規(guī)定，對(duì)重大事件未請(qǐng)示匯報(bào)或知情不報(bào)、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。
6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。
7、無故不參加科室會(huì)議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。
8、接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報(bào)每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。
9、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請(qǐng)單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。
11、嚴(yán)肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能落實(shí)執(zhí)行到位者扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月效益工資20元。
12、門診人次指標(biāo)處罰
七、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)
1、科室結(jié)合院科兩級(jí)質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，并認(rèn)真組織督辦和落實(shí)，下月檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查上月問題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。
2、每半年進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。
3、認(rèn)真做好年度工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，提出整改意見。
4、每兩年對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對(duì)質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。
第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案
為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx―20xx年）》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。
一、工作目標(biāo)
利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。
二、工作內(nèi)容
（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報(bào)告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控制度。
（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，由院長、科級(jí)負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級(jí)質(zhì)量管理工作的落實(shí)。
（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級(jí)質(zhì)控中心作用，督促其開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
（四）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個(gè)醫(yī)療過程。
（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門認(rèn)真組織和開展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。
三、重點(diǎn)工作
（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。
1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。
2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過程中的各項(xiàng)評(píng)估和再評(píng)估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。
3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。
4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營造關(guān)愛患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營造關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確?；颊哚t(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對(duì)危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。
6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開展專項(xiàng)活動(dòng)。一開展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。
（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生
1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門提前介入機(jī)制。
2、建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險(xiǎn)控和管理機(jī)制，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的科室和部門的風(fēng)險(xiǎn)防力度。
3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對(duì)艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)與管控，尤其對(duì)涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對(duì)相關(guān)感性病例的識(shí)別和管理力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播
（三）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。
檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。
（四）推進(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。
四、行動(dòng)步驟
（一）動(dòng)員部署階段（20xx年10月―11月）。組織制定工作方案，召開會(huì)議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級(jí)總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對(duì)問題和不足建立臺(tái)賬，制定整改方案，明確整改措施。
（二）全面推進(jìn)階段（20xx年12月―20xx年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對(duì)各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。
（三）鞏固提高階段（20xx年1月―12月）。及時(shí)總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動(dòng)成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制。
五、組織領(lǐng)導(dǎo)
為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)的開展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：
組長：xx
副組長：xx
成員：xx
下設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開展。
六、工作要求
（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報(bào)告活動(dòng)開展情況。
（二）深化活動(dòng)內(nèi)容。認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（三）認(rèn)真總結(jié)分析。針對(duì)存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。
第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全工作計(jì)劃
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，全面安排部署
為加強(qiáng)醫(yī)院安全管理工作，確保醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展，充分利用晨會(huì)、職工大會(huì)等時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全工作的重要性，并對(duì)節(jié)日前后的安全工作進(jìn)行周密的安排部署，認(rèn)真落實(shí)院領(lǐng)導(dǎo)帶班、行政總值班和維穩(wěn)值班制度，確保醫(yī)院節(jié)日期間醫(yī)療、消防等各方面安全，確保社會(huì)穩(wěn)定。
二、加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育，提高安全生產(chǎn)工作認(rèn)識(shí)
1、在平時(shí)工作中積極組織全體員工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高職工的法律法規(guī)意識(shí)和安全防范意識(shí)。
2、深入開展安全教育培訓(xùn)工作，在醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行實(shí)際操作大練兵、護(hù)理人員進(jìn)行兔子耳緣靜脈注射及每月一次業(yè)務(wù)考試，以提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平，確保醫(yī)療護(hù)理安全。
3、組織各科室召開專題安全會(huì)議強(qiáng)化安全意識(shí)。同時(shí)，組織人員學(xué)習(xí)有關(guān)安全知識(shí)，交流安全經(jīng)驗(yàn)，使職工安全意識(shí)逐步由“要我安全”的被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩钡闹鲃?dòng)追求。
三、加大醫(yī)療安全生產(chǎn)檢查工作力度，為安全穩(wěn)定奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)
1、各科室在科內(nèi)進(jìn)行安全檢查，對(duì)不符合安全要求的設(shè)施設(shè)備立即停止使用，在維修合格達(dá)到安全規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。
2、科室負(fù)責(zé)人保證每日對(duì)本科室主要部位進(jìn)行安全自查，并將檢查結(jié)果詳細(xì)記錄在案，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。
3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門在平時(shí)定期或不定期對(duì)全院各科室的'重點(diǎn)部位進(jìn)行安全檢查，包括醫(yī)護(hù)人員在崗情況，毒麻藥品加鎖定點(diǎn)保管、班班交接，規(guī)范使用情況，搶救藥品設(shè)備的保管及使用登記交接等方面進(jìn)行檢查督導(dǎo)。
4、院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)在節(jié)日期間對(duì)全院安全生產(chǎn)工作進(jìn)行全面檢查、抽查安全工作落實(shí)情況，對(duì)各值班人員的值班情況進(jìn)行檢查，對(duì)違反醫(yī)院值班制度的人員，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定從嚴(yán)處理。找出問題，提出意見，做到了常抓不懈、警鐘長鳴。
5、為保證安全制度的貫徹落實(shí)，要求各科室進(jìn)一步提高所有人員的安全防范意識(shí)和安全責(zé)任，嚴(yán)格管理，確保不出問題。
6、要求各科室必須嚴(yán)格按照各自分工落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行、落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全檢查。加強(qiáng)合作，相互協(xié)調(diào)，未按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行、落實(shí)，對(duì)在工作中存在松懈麻痹、僥幸心理、擅離職守、臨陣脫逃的人員，要依法給予嚴(yán)肅查處。
四、存在的主要問題及解決措施
1、因條件限制，院內(nèi)尚未安裝監(jiān)控設(shè)備，要求各部門值班人員加強(qiáng)責(zé)任心，特別是維穩(wěn)值班人員需密切注意院內(nèi)進(jìn)出人員，做好開包檢查及登記工作，遇突發(fā)狀況及時(shí)做好逐級(jí)上報(bào)及處理工作。
2、堅(jiān)持醫(yī)療安全生產(chǎn)工作匯報(bào)制，針對(duì)維穩(wěn)安保值班人員召開專題會(huì)議，強(qiáng)調(diào)維穩(wěn)安保重大問題和重大事項(xiàng)必須做到及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，及時(shí)正確處理。
3、為把醫(yī)療安全生產(chǎn)工作落實(shí)到位，層層簽訂醫(yī)療安全生產(chǎn)責(zé)任書，對(duì)工作進(jìn)行細(xì)化、量化，確定具體工作專人抓，一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)，形成了橫向到邊，縱向到底，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的工作責(zé)任體系。
第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度
一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)
1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。
首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制 度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班 制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意 談話制度等。
2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員 質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
二、病歷書寫
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)。 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性。 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。
4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。
5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性。包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洝⒅匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。
6.治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)保患者自費(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。 7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。
三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)情況。
2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。 3?？谱o(hù)理到位情況。
4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。 5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。 6急救藥品、器械的管理。
7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。 11抗菌藥物合理使用。
12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。 13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。
14醫(yī)療廢物的管理。
15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。
