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第一篇：家庭醫(yī)生簽約服務工作總結(jié)

一、簽約服務的最新進展情況

我們家庭醫(yī)生簽約服務的有序開展，以村衛(wèi)單位集中簽約、結(jié)合現(xiàn)在咨詢、義診、門診預約等多種形式為轄區(qū)居民進行簽約，同時為行動不便的居民提供上門簽約。在簽約的基礎上為轄區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，解決群眾看病就醫(yī)的問題。針對重點人群提供個性化健康管理服務，各項服務內(nèi)容以服務包形式提供給簽約居民。建立家庭醫(yī)生簽約服務團隊，以家庭醫(yī)生為第一責任人，家庭醫(yī)生與護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生組成的家庭醫(yī)生一級團隊，為簽約居民在我院提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。我院共成立了10支簽約服務團隊，經(jīng)過一年的辛苦工作，共完成簽約人數(shù)15969人，占總?cè)丝?5.4%。其中完成簽約重點人群高血壓患者3818人、糖尿病患者794人、精神病患者143人、肺結(jié)核9人、嬰幼兒1481人、老年人3843人。

二、取得的初步成效

1.隨著簽約服務工作的不斷推進，家庭醫(yī)生服務模式實現(xiàn)了現(xiàn)有醫(yī)務人員對轄區(qū)居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變?yōu)樯钊胼爡^(qū)為居民提供上門服務。醫(yī)患關系更加和諧，樹立了衛(wèi)生形象。通過宣傳與集中入戶的簽約方式，加強了醫(yī)患之間的聯(lián)系和溝通。家庭醫(yī)生上門為患者進行健康評估、身體檢查和指導慢性病患者服用藥物。同時也給了年輕醫(yī)生更多與患者接觸的機會。很多之前不了解醫(yī)保報銷政策以及一些慢性病患者，在家庭醫(yī)生的細心講解下，慢慢的成為了我院的回頭客。在接下來的家庭隨訪過程中也為患者的慢性病管理提供了方便。我院住院的患者出院后在接下來的簽約隨訪中，方便了家庭醫(yī)生對其更好的進行健康指導，康復訓練以及服藥指導。促進其院外的后續(xù)治療，同時也增強了患者對我們家庭醫(yī)生和我院的信任，大大提高了其下次患病對我院的選擇。截止20xx年11月醫(yī)院的業(yè)務總收入達到920萬元，同比增長40%。門診總?cè)舜?0799人，同比增長15.2%。住院總?cè)舜?329人，同比增長403%。

2.簽約服務提高了公共衛(wèi)生工作的知曉率，在簽約的同時再一次告知家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容和基本公共衛(wèi)生內(nèi)容及基本藥物內(nèi)容，提高了轄區(qū)居民對醫(yī)療健康服務和健康知識的知曉率，健康教育、預防保健等服務得到落實，居民健康意識得到增強。家庭醫(yī)生的入戶簽約在一定的程度上排除了鄉(xiāng)村醫(yī)生為居民建立的“假檔案”，提高了居民檔案的真實性。同時也可以幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生更好的對慢性病患者進行監(jiān)管以及指導用藥等。在一定的程度上緩解了困難群體的“看病難、看病貴”的問題，推進了公共衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。

3.家庭醫(yī)生簽約中的健康扶貧重點人群簽約率到達100%，無一漏簽。每年為貧困戶提供6次上門隨訪工作，對每一位貧困戶進行健康評估及規(guī)劃。提供健康“點對點”管理服務。及時對簽約貧困戶發(fā)放健康材料，及時告知健康教育和健康促進等信息。對家中有慢性病患者的貧困戶簽約家庭，每次隨訪過程中重點詢問是否在本年度有住院治療過，治療過程中是否享受了國家給予的“三免四減半”“先住院免預交金”“住院費用自付10%”等政策。對于在外地就醫(yī)的貧困戶患者我們將為其收集報銷資料，集中交往健康扶貧一站式結(jié)算中心進行結(jié)算報銷。

三、未來的工作

自從家庭醫(yī)生簽約服務實施以來，很多居民對我們家庭醫(yī)生簽約服務給予了很高的贊譽。我們要在這個基礎上繼續(xù)前進，讓全鎮(zhèn)廣大居民享受到國家所給予的優(yōu)惠政策，家庭醫(yī)生也要不斷提升自己的醫(yī)技水平，接受患者和社會的監(jiān)督，與患者建立良好的醫(yī)患關系，切實維護人民群眾的身心健康，成為居民的健康守門人。

第二篇：家庭醫(yī)生簽約服務工作總結(jié)

為助力打贏健康脫貧攻堅戰(zhàn)，根據(jù)縣委縣政府工作要求，5月1日開始，在全縣范圍內(nèi)開展脫貧攻堅健康體檢及家庭工作。

一、高度重視、緊密部署

我院根據(jù)上級文件精神，成立了以院長鄭曉林為組長，黨支部書記菅會曉為副組長的健康扶貧領導小組，并及時制定了《襄城縣范湖中心衛(wèi)生院開展家庭實施方案》，截至5月20日，共召開專題會議6場，院領導多次組織全鄉(xiāng)衛(wèi)生員、家庭醫(yī)生簽約團隊及體檢團隊召開范湖鄉(xiāng)家庭及脫貧攻堅健康體檢行動動員會、范湖鄉(xiāng)家庭工作推進會及家庭工作培訓會等。

會議緊密圍繞家庭工作的內(nèi)容、人員構成、工作持續(xù)性及健康體檢流程等進行了布置、推進、并充分溝通研討，統(tǒng)一思想，提高認識，為家庭工作的全面推廣奠定了組織基礎。

二、廣泛宣傳、深入動員

為保障家庭醫(yī)生式簽約服務工作深入人心，全面完成家庭醫(yī)生簽約工作及健康體檢工作，組建家庭醫(yī)生簽約團隊19個，團隊成員57人，體檢團隊7人，分別入村、入戶為貧困戶進行家庭工作及健康體檢工作。

5.19日是世界家庭醫(yī)生日，我院通過義診咨詢、政策解讀、宣傳資料等方式，宣傳家庭，傳播健康知識，引導群眾樹立健康觀念，養(yǎng)成健康行為，提高人民群眾健康素養(yǎng)水平。

并在為貧困戶送體檢結(jié)果的同時認真為群眾講解家庭內(nèi)容，促進就醫(yī)觀念、生活方式和行為習慣的轉(zhuǎn)變，引導群眾有序就醫(yī)。有效營造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭工作的順利推進奠定了輿論基礎。

三、分片服務、明確責任

根據(jù)我鄉(xiāng)人口分布及村衛(wèi)生室分布特點，以轄區(qū)34個行政村為基點，成立以我院醫(yī)生為核心的“家庭團隊”，提供家庭。并在各貧困戶門口懸掛“家庭團隊”公示牌，公示團隊服務人員、服務內(nèi)容、聯(lián)系方式等信息。

四、狠抓落實、加強督導

我院成立全鄉(xiāng)貧困人口家庭工作督導小組，每月2次每村抽2戶對家庭醫(yī)生簽約團隊工作情況進行督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

目前，我院共為 382個貧困戶、906人進行簽約，為貧困戶575人建立居民健康檔案并體檢，體檢項目有血常規(guī)、血脂血糖、肝腎功能、乙肝表面抗原、心電圖、B超等檢查，已初步完成了上級領導部署的各項工作。對于各村貧困戶有變動情況，我院在下一步工作中會一如既往的認真完成建檔、體檢及家庭工作。

為扎實推進健康扶貧工作，我院會繼續(xù)發(fā)揮衛(wèi)生計生資源優(yōu)勢和服務特色，隨時為困難群眾服務，把黨的關懷和溫暖送到群眾心窩里，做好群眾的健康“守門人”。

第三篇：家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容

家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容

1、建立居民健康檔案。家庭醫(yī)生為其建立居民健康檔

案，收集居民既往史、家族史，以及健康檢查、生活方式、健康狀況、疾病用藥情況等基本健康信息。幫助其保管、維護、更新健康檔案信息。

2、優(yōu)先預約就診。由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，簽約患者可以預 約的形式優(yōu)先到上級醫(yī)院?？凭驮\。上級醫(yī)院向家庭醫(yī)生開放一定數(shù)量的號源。

3、慢病長處方。家庭醫(yī)生可以為簽約慢性病患者提供 治療所需的長處方，減少患者到醫(yī)療機構開藥的次數(shù)。醫(yī)?；饘﹂L處方按相關規(guī)定予以報銷。

4、轉(zhuǎn)診綠色通道。根據(jù)簽約患者病情，家庭醫(yī)生幫助其 轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院住院。上級醫(yī)院向簽約居民提供轉(zhuǎn)診便捷。

5、重點疾病健康管理。家庭醫(yī)生每年為原發(fā)性高血壓 患者和糖尿病患者提供 1 次健康檢查，包括常規(guī)體格檢查和健康狀況評估。每年為糖尿病患者提供 4 次空腹血糖檢測。每年為原發(fā)性高血壓患者、糖尿病患者和診斷明確的并在家居住的嚴重精神障礙患者提供 4 次隨訪。為確診的并在家居住的肺結(jié)核患者每月隨訪 1 次。

6、兒童健康管理。家庭醫(yī)生為 0-6 歲兒童提供健康管 理，包括新生兒家庭訪視、兒童體格檢查、心理行為發(fā)育 評估和中醫(yī)藥健康指導。

7、孕產(chǎn)婦健康管理。家庭醫(yī)生為孕產(chǎn)婦提供健康管理，包括建立《母子健康手冊》、健康狀況評估、第一次產(chǎn)前檢查、孕期健康教育和指導、產(chǎn)后訪視。

8、老年人健康管理。家庭醫(yī)生每年為 65 歲及以上老年 人提供 1 次健康檢查，包括常規(guī)體格檢查和健康狀況評估。進行生活方式、中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健等健康指導。

9、預防接種。家庭醫(yī)生為 0-6 歲兒童預防接種，為重 點地區(qū)高危人群應急接種，并幫助管理預防接種信息。

10、健康教育。家庭醫(yī)生為簽約居民提供健康生活方式、可干預危險因素、傳染性疾病預防等健康教育知識。

政和縣石屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院（宣）

第四篇：家庭醫(yī)生簽約服務工作總結(jié)

20xx年上半年，結(jié)合20xx年我院在開展家庭醫(yī)生簽約式服務中已取得的成績，我院現(xiàn)為進一步推進社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設，深入貫徹落實基層衛(wèi)生保健家庭醫(yī)生式健康管理簽約服務工作方案，我院組織開展了一系列的宣傳和簽約工作，現(xiàn)將本院團隊家庭醫(yī)生簽約式服務宣傳工作總結(jié)如下：

一、 高度重視，積極部署

及時組織團隊成員學習工作方案精神，緊密圍繞家庭醫(yī)生式服務工作的基本原則、服務內(nèi)容、服務對象、工作持續(xù)性等內(nèi)容進行了充分研討，統(tǒng)一了思想，提高了認識。為家庭醫(yī)生簽約式服務宣傳工作的開展和家庭醫(yī)生式服務工作的穩(wěn)步推進奠定了組織基礎。

二、廣泛宣傳，深入動員

為保障家庭醫(yī)生式服務工作的深入人心，我院統(tǒng)一印制了以宣傳家庭醫(yī)生服務理念和服務內(nèi)容、服務形式為主題的“致社區(qū)居民一封信”，并分發(fā)給本轄區(qū)各居委會，同時，印制家庭醫(yī)生聯(lián)系卡、家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書等，制作了宣傳橫幅、宣傳欄。有效營造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫(yī)生式服務工作的順利推進奠定了輿論基礎。

三、調(diào)查需求，個性服務

在宣傳活動和簽約服務的居民中，調(diào)查了居民希望得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務，包括健康教育與健康促進、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健管理、殘疾人康復、嬰幼兒保健及其它服務(出診、送藥上門、家庭護理等)。服務人群底數(shù)的清晰和需求人員數(shù)量的掌握，為家庭醫(yī)生式服務的扎實推進奠定了信息基礎。

四、明確對象，按需管理

進一步明確轄區(qū)人口分布，保證所有居民均能得到基層公共衛(wèi)生服務體系覆蓋。我團隊組成由“全科醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員”為核心的家庭醫(yī)生團隊，提供家庭醫(yī)生式服務。明確所管轄的村落分布，并在各村衛(wèi)生站設立家庭醫(yī)生團隊公示牌，包括了公示團隊服務人員、服務范圍、服務時間、服務內(nèi)容、聯(lián)系方式等信息。對愿意接受家庭醫(yī)生式服務的居民，按照健康狀況和健康需求情況劃分為四類：第一類為健康普通人群，第二類為需關注的人群，第三類為慢性病人群，第四類為高?；蚝喜乐夭l(fā)癥病人、殘疾人、特殊病人。根據(jù)居民所處的類別，明確服務內(nèi)容及標準，提供針對性的簽約服務并保證服務的質(zhì)量和可持續(xù)性。

五、優(yōu)先簽約，有效服務

優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)的慢性病人、空巢老人、殘疾人、婦幼保健對象等愿意接受家庭醫(yī)生式服務的重點人群簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議書，并根據(jù)協(xié)議書內(nèi)容提供建立健康檔案、電話咨詢、入戶訪視、健康教育等針對性服務。目前，已簽約的鄉(xiāng)村居民家庭1905戶，簽約人數(shù)9372人。

六、取得的初步成效

家庭醫(yī)生式服務模式實現(xiàn)了現(xiàn)有醫(yī)務人員對鄉(xiāng)村居民健康管理的全覆蓋，從坐等患者上門變?yōu)樯钊敫鞔甯鲬魹榫用裉峁┓眨鶎咏】倒芾砟芰Φ玫角袑嵓訌?。提高了鄉(xiāng)村居民對醫(yī)療健康服務和健康知識的知曉率，健康教育、預防保健、康復、計劃生育等服務得到落實，居民健康意識不斷增強。在一定程度上緩解了困難群體“看病難、看病貴”的問題，推進了基本公共衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：家庭醫(yī)生簽約服務工作總結(jié)

為充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為居民健康“守門人”的作用，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務項目工作實際，全面推行家庭醫(yī)生簽約服務?，F(xiàn)將我們的工作總結(jié)如下。

(一)高度重視，積極部署

根據(jù)區(qū)局的工作部署，結(jié)合我轄區(qū)情況，制定了《瀠溪中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約式服務工作實施方案》，成立了以院長為組長的工作領導小組，成員由院班子、公共衛(wèi)生科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科、其他相關職能科室人員組成。截至今年12月1日，共召開專題會議2場;推進會1場;組建團隊8個，團隊成員63人;培訓會2次，培訓151人次。

(二)廣泛宣傳，深入動員

為保證服務工作順利有序進行，自9月下旬開始，我院通過四個途經(jīng)進行宣傳：

1.利用我院的LED電子顯示屏、健康教育宣傳欄、醫(yī)保宣傳欄對就診居民進行宣傳。

2.公衛(wèi)科、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理科通過發(fā)放“致廣大居民的一封信”的宣傳單進行宣傳。

3.通過街道辦，積極與各村支書協(xié)調(diào)，請他們用各種途徑代為宣傳家庭醫(yī)生簽約式服務工作的相關內(nèi)容。

4.家庭醫(yī)生服務團隊通過入戶的形式進行宣傳。

(三)明確原則，分級管理

1.分片服務、明確責任根據(jù)瀠溪街道辦人口分布及村衛(wèi)生所分布特點，以轄區(qū)28個村衛(wèi)生室3個居委會為載體，將每個行政區(qū)域“網(wǎng)格化”劃歸相應的村衛(wèi)生室，保證瀠溪街道所有居民均能得到社區(qū)衛(wèi)生服務體系覆蓋。醫(yī)院和村衛(wèi)生室組成了由“一位醫(yī)生、一位護士、一位公衛(wèi)人員、及鄉(xiāng)村醫(yī)生”為核心的“家庭醫(yī)生式簽約服務團隊”，提供家庭醫(yī)生式服務。明確所管轄的村居分布，并在各村部設立“家庭醫(yī)生式簽約服務團隊”公示牌，公示團隊服務人員、服務范圍、服務時間、服務內(nèi)容、聯(lián)系方式等信息。

2.分級服務、明確目標

各服務團隊根據(jù)轄區(qū)居民對健康服務的`實際需求和對家庭醫(yī)生式服務的接受程度將居民分為三個級別，第一級是暫時不愿接受家庭醫(yī)生式服務的居民;第二級有需求時才愿接受家庭醫(yī)生式服務的居民;第三級是愿意接受家庭醫(yī)生式服務的居民。根據(jù)居民所處的級別不同提供不同的健康管理服務。

第一級以觀察為主，加強宣傳，定時不定時進行一次電話隨訪，了解其服務需求變化。

第二級以宣傳為主，進行健康管理服務宣傳并發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便其有需求時可隨時與團隊成員聯(lián)系。

第三級以主動服務為主，根據(jù)健康狀況和健康需求情況進行分類，并對不同類別特殊人群提供有針對性的家庭醫(yī)生式簽約服務。

3.分類服務、明確標準

對愿意接受家庭醫(yī)生式服務的第三級居民，按照健康狀況和健康需求情況劃分為三類：第一類為健康普通人群，第二類為需關注的人群，第三類為慢性病人群，第四類為高?；蚝喜乐夭l(fā)癥病人、重性精神病、殘疾人、優(yōu)扶對象、空巢老人等特殊人群。根據(jù)居民所處的類別，明確服務內(nèi)容及標準，提供針對性的簽約服務并保證服務的質(zhì)量和可持續(xù)性。

讓全體醫(yī)務人員對該項工作進行全面了解，同時進行廣播、宣傳欄、上門服務等形式，做到家喻戶曉，讓更多的農(nóng)村居民自覺接受簽約服務。首先對轄區(qū)內(nèi)老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點。優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務、結(jié)合自身的服務能力，明確服務內(nèi)容，豐富鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約時服務內(nèi)涵，有效滿足農(nóng)村居民的健康要求。我院建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務領導小組，設立3個團隊實行包片，包村責任制，責任到人。以居民健康檔案為基礎，以65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病人、重癥精神病人為重點服務對象。并測重血壓、血糖，對服務對象提供健康生活行為干預指導和診療路徑指導服務，對行動不便的簽約對象提供電話咨詢，上門訪視家庭護理，家庭病床和家庭康復指導服務。為慢性病、重型精神病人提供每年

不少于*次的健康咨詢和分類指導服務，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素，危害健康行為等健康問題。在雙方充分了解鄉(xiāng)醫(yī)簽約服務內(nèi)涵的前提下，農(nóng)民自愿選擇醫(yī)生，以戶為單位簽訂相關服務協(xié)議享受簽約服務，原則上每位鄉(xiāng)醫(yī)控制在*戶左右，服務人口不超過*人，在簽約工作中全體醫(yī)務人員加強責任心，并實行周報制度。鄉(xiāng)醫(yī)報酬以工作量與工作質(zhì)量緊密結(jié)合起來，確保工作扎實有效的開展，對鄉(xiāng)醫(yī)簽約工作中開展不規(guī)范、工作措施不力的衛(wèi)生室將通報批評，對工作開展較好、成績顯著、百姓滿意度和知曉率較高的衛(wèi)生室將給與表彰獎勵。

第六篇：家庭醫(yī)生簽約服務工作總結(jié)

為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務，創(chuàng)新服務模式，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務目標，特制定本工作計劃：

一、指導思想

堅持以科學發(fā)展觀為指導，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目、促進公共衛(wèi)生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛(wèi)生服務水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學、預防醫(yī)學專業(yè)技術人員，建設村級衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高村級基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標

通過村級家庭醫(yī)生團隊建設和村級健康教育、健康管理、村級健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務深入村級，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務”的目標。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質(zhì)等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團隊進行優(yōu)化，按每個團隊覆蓋≤10000人的原則，配置1個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由1名縣級專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名護師、1名公共衛(wèi)生人員及村級工作，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫(yī)生服務工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內(nèi)容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫(yī)生以團隊的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務

1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務。

2、門診預約與轉(zhuǎn)診服務。為簽約居民優(yōu)先提供上級級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預約服務，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技術水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務簽約

居民可在享受《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務：

1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。

2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。

3、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫(yī)健康管理服務，包括體質(zhì)辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預等。

4、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。

5、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。

7、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。

8、咨詢服務。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學指導或轉(zhuǎn)診建議。

9、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。

四、工作措施

1、組織、鼓勵家庭醫(yī)生團隊外出學習，進一步加強家庭醫(yī)生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據(jù)村級簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。

2、進一步優(yōu)化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫(yī)生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫(yī)生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據(jù)實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結(jié)果及時進行通報。

3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務。家庭醫(yī)生簽約服務對象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務應優(yōu)先覆蓋重點人群，根據(jù)實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“村級家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務。

5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫(yī)生團隊開展有償服務包簽約。

6、加大宣傳力度。利用村級宣傳欄、村級活動、健康宣傳日等，積極主動與村級居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務工作宣傳，逐步提高村級居民簽約率。

7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次村級活動及時進行資料收集、整理、匯總，對當月工作進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷提高服務質(zhì)量。

五、評價方法

按照文件要求，按時對家庭醫(yī)生團隊進行考核，重點考核工作量、真實性、居民滿意度，按工作量及考核得分進行績效發(fā)放。