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第一篇：個人簡單房屋租賃合同

出租人（甲方）______________

承租人（乙方）______________

根據(jù)國家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)協(xié)商一致訂立本合同，并共同遵守。

第一條 甲方同意將坐落在__________區(qū)__________路街（巷、里）_______號樓_______房號的房地產(chǎn)（房地產(chǎn)權(quán)證號碼____________________）出租給乙方作____________________用途使用，建筑（或使用）面積_______平方米，分?jǐn)偣灿媒ㄖ娣e_______平方米。

第二條 甲乙雙方協(xié)定的租賃期限、租金情況如下：注：期限超過20年的，超過部分無效。

租金按_______（月、季、年）結(jié)算，由乙方在每_______（月、季、年）的第_______日前按_________________付款方式繳付租金給甲方。

第三條 乙方向甲方交納（_______幣）__________元保證金（可以收取不超過三個月月租金數(shù)額），甲方應(yīng)在租賃期滿或解除合同之日將保證金__________（退回乙方、抵償租金）

第四條 雙方的主要職責(zé)：

1、甲乙雙方應(yīng)當(dāng)履行《民法通則》、中華人民共和國合同法》、《廣東省城鎮(zhèn)房屋租賃條例》、《廣州市房屋租賃管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和義務(wù)。

2、甲乙雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)助、配合有關(guān)部門做好房屋租賃、房屋安全、消防安全、治安、計(jì)劃生育及生產(chǎn)銷售假冒偽劣商品的查處工作。

第五條 甲方的權(quán)利和義務(wù)：

1.依照合同約定將房屋及設(shè)備交付乙方使用。未按約定提供房屋的，每逾期一日，須按月租金額的__________%向乙方支付違約金。

2.甲方應(yīng)負(fù)的修繕責(zé)任：

3.租賃期間轉(zhuǎn)讓該房屋時，須提前_______個月（不少于3個月）書面通知乙方；抵押該房屋須提前_______日書面通知乙方。

4.發(fā)現(xiàn)乙方擅自改變房屋結(jié)構(gòu)、用途致使租賃物受到損失的，或者乙方拖欠租金6個月以上的，甲方可解除合同，收回房屋，并要求賠償損失。

第六條 乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、依時交納租金。逾期交付租金的，每逾期一日，乙方須按當(dāng)月租金額的_______%向甲方支付違約金。

2、乙方應(yīng)負(fù)的修繕責(zé)任：

3、租賃期屆滿，應(yīng)將原承租房屋交回甲方；如需繼續(xù)承租房屋，應(yīng)提前_______日與甲方協(xié)商，雙方另行簽訂合同。

第七條 其他約定

1、__________________________________________

2、__________________________________________

第八條 甲乙任何一方未能履行本合同條款或者違反有關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未履行的，造成的損失由責(zé)任方承擔(dān)。

第九條 在租賃期內(nèi)，如遇不可抗力，致使合同無法履行時，甲乙雙方應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定及時協(xié)商處理。

第十條 本合同一式_____份，甲乙雙方各持一份，送一份給街（鎮(zhèn)）出租屋管理服務(wù)中心備案。

第十一條 本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，雙方當(dāng)事人協(xié)商不成的，向廣州仲裁委員會申請仲裁。

第十二條 本合同自雙方簽字之日起生效。

甲方（簽章）：_________________乙方（簽章）：____________________

證件號碼：___________________證件號碼：_____________________

聯(lián)系電話：___________________聯(lián)系電話：_____________________

__________年_______月_______日___________年_______月_______日

第二篇：個人租房合同

甲方(出租方)______身份證號：____________地址：____________________

乙方(承租方)______身份證號：____________地址：____________________

經(jīng)甲、乙雙方在平等、自愿、互利的基礎(chǔ)上，友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

一、租房地點(diǎn)：甲方同意把__________________________________室的房屋租給乙方，并保證該房的合法出租性。

二、房屋用途：乙方所租房屋僅為_____使用;不得進(jìn)行任何違法活動，否則后果自負(fù)。

三、租期：自20________年____月____日起至20________年____月____日止。租賃期滿，乙方應(yīng)如期將房屋歸回甲方。

四、租金：每月_______元人民幣，租房保證金______元人民幣，相當(dāng)于___個月租金。

五、付款方式：

1、乙方每__個月支付一次，

第一次租金及保證金在簽定本合同時支付，以后租金按規(guī)定的付款期限提前___天將下期房款支付給甲方;

2、甲方在收到

第一次租金當(dāng)日將乙方能正常居住的卡、證、鑰匙等交給乙方。基本費(fèi)用：乙方承擔(dān)下列在租賃時所發(fā)生費(fèi)用：水費(fèi)□電費(fèi)□電話費(fèi)□網(wǎng)絡(luò)費(fèi)□煤氣費(fèi)□有線電視月租費(fèi)□物業(yè)管理費(fèi)□其它費(fèi)用(如有見補(bǔ)充各項(xiàng))

六、租房保證金：存放于甲方作為履約保證金，不計(jì)利息，主要用于對合同期滿終止時，甲方對乙方在租賃期內(nèi)發(fā)生的基本費(fèi)用：包括房租、房內(nèi)物品損壞、短缺等扣除清算后一次性不計(jì)利息退回乙方。

七、甲方義務(wù)：

1、甲方必須保證該房屋的結(jié)構(gòu)和設(shè)施均能正常使用;

2、室內(nèi)外正常維修由甲方負(fù)責(zé);

3、甲方在租賃期內(nèi)不得單方面提高租金，否則算作違約處理。

八、乙方義務(wù)：

1、按照本合同規(guī)定的時間和方式支付租金、保證金及其它費(fèi)用;

2、未經(jīng)甲方同意，乙方不得私自把該房的部分或全部轉(zhuǎn)租他人;

3、本合同終止時，需對甲方提供的設(shè)施進(jìn)行清點(diǎn)、檢查移交，如有損壞、短缺應(yīng)照值或酌情賠償;

4、乙方如因使用不當(dāng)損壞房屋及設(shè)施的，應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)原狀或予以經(jīng)濟(jì)賠償。若水、電、煤氣等使用不當(dāng)或人為造成的人身傷亡和意外事故，與房東無關(guān)，后果自負(fù)。(乙方搬家臨走前必須把衛(wèi)生搞好，否則扣除衛(wèi)生清理費(fèi)______元)

九、違約處理：

1、如乙方違反本合同

第八條，甲方有權(quán)終止合同，收回房屋，沒收剩余房款，如不足低過甲方損失，乙方應(yīng)予以賠償;

2、如甲方違反本合同

第七條，應(yīng)按照一個月租金向乙方支付違約金，并退回剩余房款及保證金;

3、如甲方擅自提前終止合同，應(yīng)按一個月租金向乙方支付違約金，并退回剩余房款及保證金;

4、如乙方因非房屋問題中途退房，須按一個月房租向甲方支付違約金，甲方退回剩余租金及保證金，否則，沒收剩余房租金及保證金。

5、如乙方租賃期已超過，乙方既不續(xù)簽本合同也不退房，甲方對該房有權(quán)作出處理，后果由乙方自負(fù)。

十、補(bǔ)充條款：(明細(xì)清單)水表讀數(shù)_____度，煤氣表讀數(shù)_____度，電表總讀數(shù)_____度，峰_____度，谷_____度。防盜門鑰匙_____把，電子門鑰匙_____把，車庫鑰匙_____把。

1、_________________________________________________________

2、_________________________________________________________

3、_________________________________________________________

4、_________________________________________________________

十一、本合同未盡事宜，一律按《中華人民共和國民法典》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商作了補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等法律效力。

十二、如因洪水、地震、火災(zāi)、拆遷和法律法規(guī)政府政策變化等不可抗力原因，導(dǎo)致本協(xié)議不能全面履行，甲、乙雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。租金按實(shí)際租賃時間計(jì)算，多退少補(bǔ)。

十三、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，每份均具有同等法律效力。

甲方簽名：乙方簽名：

電話號碼：電話號碼：

簽約時間：________年____月

第三篇：個人簡單房屋租賃合同

出租方：________（以下簡稱甲方）

身份證號碼：________________________

承租方：________（以下簡稱乙方）

身份證號碼：________________________

甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方將位于____市____街道___小區(qū)___號樓號的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自______年___月___日至____年___月___日，計(jì)___個月。

二、本房屋月租金為人民幣_____元，按月交。每月月初_____日內(nèi)，乙方向甲方支付全月租金。

三、乙方租賃期間，水費(fèi)、電費(fèi)、取暖費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)、電話費(fèi)、物業(yè)費(fèi)以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。租賃結(jié)束時，乙方須交清欠費(fèi)。

四、乙方不得隨意損壞房屋設(shè)施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔(dān)裝修改造費(fèi)用。租賃結(jié)束時，乙方須將房屋設(shè)施恢復(fù)原狀。

五、租賃期滿后，如乙方要求繼續(xù)租賃，則須提前_____個月向甲方提出，甲方收到乙方要求后7天內(nèi)答復(fù)。如同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優(yōu)先租賃的權(quán)利。

六、租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前_____個月書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書。若一方強(qiáng)行中止合同，須向另一方支付違約金______元。

七、發(fā)生爭議，甲、乙雙方友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時，提請由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ褐俨谩?/p>

八、本合同連一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方（簽字）：________年 月 日

乙方（簽字）：________年 月 日

第四篇：個人租房合同

甲方（出租方）__________________身份證號碼：__________________________________

乙方（承租方）__________________身份證號碼：__________________________________

出租之房屋（店面）座落于_______________________________________________.建筑面積______平方米。室內(nèi)設(shè)備包括_______________________________________________________.甲、乙雙方就上述房屋（店面）友好協(xié)商，達(dá)成下列條款，以資共同遵守履行。

1、租賃用途為__________________________________________之用，不得擅自另作他用。

2、租賃期限：暫定______年，從_________年_______月______日起至_________年_______月______日止，每月租金為人民幣___________________元整。（__________元）

3、付款方式：乙方每_____應(yīng)向甲方繳納租金人民幣_________________元整，每次租金必須提前_____天內(nèi)交清。

4、合同簽訂之日，乙方向甲方交付人民幣_________________元整作為押金，待不租或期滿費(fèi)用算清后，甲方應(yīng)將押金無息退還乙方。

5、乙方必須依約交付租金，如有拖欠押金，甲方每天按租金拖欠部分的._______%加收滯納金，并有權(quán)追回乙方所欠的租金和提前解除合同收回房屋。

6、租賃期間，雙方均不得借故解除合同，當(dāng)事人一方如有正當(dāng)理由要求解除合同時，必須提前壹個月通知對方，經(jīng)對方同意，解除合同歸還房屋，并賠償違約金壹個月。如遇不可抗拒原因（如天災(zāi)、政府政策變化等）不在此例。

7、乙方要遵守____的暫住條例，不得利用該房屋之便進(jìn)行非法活動，否則乙方要自行承擔(dān)由此所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任，甲方概不負(fù)責(zé)并有權(quán)提前終止租賃合同。

8、租賃期間內(nèi)，乙方如中途讓給他人轉(zhuǎn)住（用），需經(jīng)甲方同意，不得私自轉(zhuǎn)租。

9、租賃期間，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)交付：□水、電費(fèi)□電話費(fèi)□衛(wèi)生費(fèi)□管理服務(wù)費(fèi)。

10、租賃期間，乙方應(yīng)愛惜室內(nèi)一切設(shè)備，如因故意或過失造成租用房屋及其配套設(shè)施損壞，應(yīng)負(fù)責(zé)恢復(fù)房屋及其配套設(shè)施原狀，無法恢復(fù)的應(yīng)酌情賠償。

11、租賃期滿，乙方應(yīng)按時將房屋歸還甲方，如乙方需續(xù)租，須提前半個月與甲方協(xié)商，在同等條件下，乙方有優(yōu)先承租權(quán)。租賃期滿后，乙方退出時，若有家具雜物等布置不搬者，甲方將視其為廢棄物，任由甲方處理，乙方不得有異議。

12、合同簽訂之日的電表底數(shù)為______，水表底數(shù)為______，煤氣表底數(shù)為______。

13、本合同若有未盡事宜，由甲、乙雙方協(xié)商解決，另擬定補(bǔ)充協(xié)議。

本合同自簽訂之日起生效，本合同壹式叁份，甲、乙雙方各持一份，送工商壹份，叁份都具有同等法律效力。

甲方：_____________________乙方：_____________________

_________年_______月______日_________年_______月______日

第五篇：個人房屋租賃合同簡潔版

甲方（出租方）：_______________身份證號碼：________________________________

乙方（承租方）：_______________身份證號碼：________________________________

為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方將位于_____________________________________________，建筑面積_________方米的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自__________年________月_____日至__________年________月_____日止，計(jì)______個月。

二、本房屋租金為人民幣壹萬叁仟圓整/年（￥_________元/年）、一次性結(jié)算。同時乙方還向甲方交納房屋租賃押金人民幣__________________元整（￥_________元），租賃期滿后，甲方將房屋租賃押金全額退還乙方。

三、取暖費(fèi)和物業(yè)費(fèi)由甲方承擔(dān)，水費(fèi)、電費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)由乙方承擔(dān)。

四、在房屋租憑期間乙方不得轉(zhuǎn)租和更改用途，否則按違約處理，并立即停止合同。

五、在房屋租賃期間，甲方提前終止合同或須收回房屋，應(yīng)與乙方協(xié)商，并退還乙方全部租金及房屋租賃押金，并按違約處理。

六、維修養(yǎng)護(hù)責(zé)任

修繕房屋是甲方的義務(wù)。甲方對出租房屋及其設(shè)備應(yīng)定期檢查，及時修繕，做到不漏、不淹、三通（戶內(nèi)上水、下水、照明電）和門窗完好，以保障乙方安全正常使用。

如果乙方使用不當(dāng)造成的損壞由乙方負(fù)責(zé)修繕。

七、違約責(zé)任

租賃期間雙方必須信守合同，任何一方違反本合同的規(guī)定，按 年度須向?qū)Ψ浇患{三個月租金作為違約金。

八、其他約定

1.出租方為已提供物品：雙人木床一個，單人鐵床三個。

2.有線電視接收機(jī)一個。

九、就本合同發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，請求司法解決。

十、本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽章）：______________

乙方（簽章）：______________

電話：_______________________

電話：_______________________

__________年________月_____日

__________年________月_____日

第六篇：個人房屋租賃合同書

出租方(以下簡稱甲方)：

身份證件號碼：

出租方(以下簡稱乙方)：

身份證件號碼：

經(jīng)(簡稱“居間方”)的居間服務(wù)，甲乙雙方就甲方位于區(qū)室(簡稱“該房屋”)出租給乙方事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、物業(yè)狀況

二、租賃期限

2.1租賃期限為年

2.2若甲方未能于本條約定的起租日向乙方交付該房屋，則每逾期一日，甲方應(yīng)按日租金的壹倍向乙方支付逾期違約金，直至甲方向乙方實(shí)際交付該房屋之日起，且起租日期相應(yīng)順延，租賃期限不變。如甲方逾期未交房超過二十日，除應(yīng)向乙方支付逾期違約金外，在未經(jīng)乙方諒解的情況下視為甲方擅自終止租賃關(guān)系，甲方須按本合同第八條約定承擔(dān)違約責(zé)任。

2.3交房標(biāo)準(zhǔn)：甲方將該房屋鑰匙交付乙方并由甲、乙雙方簽署《房屋交接書》(詳見附件)。

三、租金

3.1金額：房屋月租金人民幣元(大寫：佰元整)。

3.2支付方式：租金按年日前付清，以后每期租金支付時間應(yīng)為該期首月的日前。甲方應(yīng)于收到每期租金的同時簽署全額租金收據(jù)給乙方。每期租金由乙方以現(xiàn)金形式支付或以銀行劃帳方式付至如下甲方指定銀行帳戶：

戶名：開戶銀行：帳號：

3.3如乙方逾期支付租金，則每逾期一日，乙方應(yīng)按日租金的壹倍向甲方支付逾期違約金。如乙方逾期超過二十日，除如數(shù)補(bǔ)交租金及逾期違約金外，在未經(jīng)甲方諒解的情況下視為乙方擅自終止本合同，乙方須按本合同第八條承擔(dān)違約責(zé)任。

四、租賃押金

4.1乙方需支付給甲方租賃押金共計(jì)人民幣萬佰。乙方應(yīng)于交房當(dāng)日或之前向甲方支付，甲方在收到租賃押金同時應(yīng)予以書面簽收。

4.2除本合同另有約定之外，甲方應(yīng)于租賃關(guān)系消除且在乙方將該房屋及其附屬物品向甲方交割清楚，并付清所有乙方應(yīng)付費(fèi)用當(dāng)日將租賃押金全額無息退還乙方。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得以租賃押金抵付租金等任何費(fèi)用。

五、其他費(fèi)用

5.1租賃期限內(nèi)，水費(fèi)、電費(fèi)、煤氣費(fèi)、電話(通訊)費(fèi)、電視收視費(fèi)等房屋使用費(fèi)由乙方承擔(dān)，并按單如期繳納。物業(yè)管理費(fèi)由方承擔(dān)，并按單如期繳納。

六、甲、乙雙方的權(quán)利、義務(wù)

6.1甲方應(yīng)保證房房屋及裝修、附屬設(shè)施、設(shè)備(詳見附件)處于正常的可使用狀態(tài)。若乙方發(fā)現(xiàn)該房屋裝修、附屬設(shè)施及設(shè)備有損壞或者故障時，應(yīng)及時通知甲方維修：甲方應(yīng)在接到乙方通知后的七日內(nèi)進(jìn)行維修。逾期不維修的，乙方可以代為維修，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

6.2租賃期限內(nèi)，乙方應(yīng)合理使用該房屋及裝修和附屬設(shè)施、設(shè)備。若由于乙方的不當(dāng)或不合理使用，致使該房屋或其附屬設(shè)施、設(shè)備毀損，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修。乙方拒不維修的，甲方可代為維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

6.3在甲方出售該房屋時，同等條件下乙方有優(yōu)先購買權(quán)。

6.4未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得對該房屋進(jìn)行裝修、添附。經(jīng)甲方書面同意后，乙方需要對該房屋裝修、添附的，裝修、添附的圖紙和方案須征得甲方同意，且須符合該房屋所在地物業(yè)管理單位的要求及國家的相關(guān)裝修要求：租賃期限屆滿時，甲、乙雙方如不續(xù)租的，乙方在返還該房屋時有權(quán)將其對該房屋的裝修、添附拆除，如不拆除，則視為乙方將該裝修無償贈與甲方。

6.5甲乙雙方應(yīng)當(dāng)按照本合同的約定及時足額繳納相關(guān)稅、費(fèi)，若甲方未能按時繳納應(yīng)付稅、費(fèi)的，乙方可以代為繳納，并有權(quán)從租金中等額扣除：若乙方未能按時繳納應(yīng)付稅、費(fèi)的，甲方可以代為繳納，并有權(quán)從租賃保證金中等額扣除，而后乙方應(yīng)當(dāng)于甲方書面通知后十五日內(nèi)補(bǔ)足租賃保證金。

6.6乙方應(yīng)按本合同的規(guī)定，按時支付租金、租賃保證金及其他各項(xiàng)應(yīng)付費(fèi)用。乙方逾期不支付租金累計(jì)超過壹個月的，甲方有權(quán)單方面解除本合同，并依據(jù)本合同第八條追究乙方違約責(zé)任。

6.7租賃期限內(nèi)，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將該房屋全部或者部分轉(zhuǎn)租給第三人，亦不得將其對該房屋享有的承租權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，否則，甲方有權(quán)單方面解除本合同，并依據(jù)本合同第八條追究乙方違約責(zé)任。

6.8若甲方為該房屋的合法承租人，則在本合同簽訂前，甲方應(yīng)當(dāng)實(shí)際取得甲方之所有上手承租人(若有)及該所有權(quán)人同意甲方轉(zhuǎn)租該房屋(適用于私有房屋)或甲方應(yīng)當(dāng)已經(jīng)書面通知該房屋的授權(quán)管理單位其將轉(zhuǎn)租該房屋(適用于公有房屋)的相關(guān)書面材料;且居間方已告知甲、乙雙方本次交易租賃期限不得超過任何一次上手租賃期限。

七、合同終止及解除

7.1乙方如需在租賃期限屆滿后續(xù)租的，應(yīng)在租賃期限屆滿一個月前書面通知甲方，甲方同意乙方享有同等條件下的優(yōu)先續(xù)租權(quán)。

7.2除甲、乙雙方續(xù)租外，乙方應(yīng)在租賃期限屆滿后日內(nèi)，將該房屋及裝修、附屬設(shè)施、設(shè)備(詳見附件)在經(jīng)正常使用后的狀態(tài)下返還甲方。如有留置的任何物品，在未取得甲方的諒解之下，均視為放棄，并由甲方處置。若逾期返還該房屋的，則每逾期超過一日，乙方須按日租金的貳倍向甲方支付該房屋占用期間的使用費(fèi)。

八、違約責(zé)任

本合同生效后，甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)誠意履行。如任何一方未按本合同約定履行，本合同另有特別約定相關(guān)責(zé)任的，從其約定;本合同沒有特別約定相關(guān)責(zé)任的，經(jīng)另一方書面催告后仍不履行的，其行為視作根本性違約，守約方有權(quán)單方面解除本合同，且違約方須支付守約方違約金，違約金數(shù)額為月租金的倍。若甲方違約，且乙方已經(jīng)按本合同約定對該房屋進(jìn)行裝修、添附的，則甲方除需按本條承擔(dān)違約責(zé)任外，還需支付乙方裝修、添附補(bǔ)償費(fèi)，裝修、添附補(bǔ)償補(bǔ)償費(fèi)數(shù)額以乙方出示的相關(guān)付款憑證為準(zhǔn);若乙方違約，且乙方已經(jīng)按本合同約定對該房屋進(jìn)行裝修、添附的，則乙方除需按本條承擔(dān)違約責(zé)任外，乙方對該房屋的裝修、添附無償贈與甲方。

九、爭議的解決

凡在執(zhí)行本合同中發(fā)生的或與本合同有關(guān)的任何糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商。協(xié)商不成的，任何一方均可向該房屋所在地人民法院提起訴訟。

十、其他約定：

出租方(甲方)：

承租方：(乙方)：

居間方：

代理人：

代理人：

承辦分支機(jī)構(gòu)：

身份證件號碼：

身份證件號碼：

經(jīng)辦人員簽章：

聯(lián)絡(luò)地址：

聯(lián)絡(luò)地址：

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電話：

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日期：

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