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第一篇：鄭州房屋租賃合同

出租方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）：___________

產(chǎn)權(quán)證號(hào)：___________

承租方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：___________

身份證號(hào)：___________

甲、乙雙方就下列房屋的租賃達(dá)成如下協(xié)議：

第一條 房屋基本情況：

甲方房屋（以下簡(jiǎn)稱(chēng)該房）

第二條 房屋用途：

該房屋用途為居住。僅限乙方家人自己居住，不得轉(zhuǎn)租他人。

第三條 租賃期限：

租賃期限自________年____月____日至________年____月____日。

第四條 租金：

該房屋月租________元，暫定為按季度交費(fèi)。

第五條 付款方式：

乙方于本合同簽訂之日向甲方支付保證金（人民幣_(tái)_______________元整）后，合同隨之生效。

第六條 交付房屋期限：

甲方應(yīng)于本合同生效之日起5日內(nèi)，將該房屋交付給乙方。

第七條 甲方對(duì)房屋產(chǎn)權(quán)的承諾：

甲方保證該房屋沒(méi)有產(chǎn)權(quán)糾紛。

第八條 維修養(yǎng)護(hù)責(zé)任：

租用期間，一般日常維修保養(yǎng)，均由乙方負(fù)責(zé)，費(fèi)用乙方自付。若屬常規(guī)房屋大修，費(fèi)用則由甲方承擔(dān)因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設(shè)備的損壞，其維修費(fèi)用，由乙方承擔(dān)，重大損壞，甲方將追究其責(zé)任，并要求賠償損失。租賃期間，防火安全，環(huán)境衛(wèi)生，綜合治理及安全、保衛(wèi)等工作，乙方應(yīng)執(zhí)行當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)規(guī)定并承擔(dān)全部責(zé)任，并聽(tīng)從甲方檢查勸告。

第九條 關(guān)于房屋租賃期間的有關(guān)費(fèi)用：

所有需付費(fèi)的項(xiàng)目和物品等，如水，電，燃?xì)?，電?huà)，網(wǎng)絡(luò)，有線(xiàn)電視，供暖設(shè)備等等，均由乙方自己付費(fèi)，并承擔(dān)用戶(hù)的一切違約責(zé)任。在租賃期，如果發(fā)生政府機(jī)關(guān)有關(guān)部門(mén)征收本合同未列出項(xiàng)目但與使用該房屋有關(guān)的費(fèi)用，均由乙方支付。

第十條 租賃期滿(mǎn)：

租賃期滿(mǎn)后，如乙方要求繼續(xù)租賃，乙方應(yīng)在期滿(mǎn)前一個(gè)月向甲方提出，若甲方同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。

第十一條 因乙方責(zé)任終止合同的約定：

乙方有下列情形之一的，甲方可終止合同并收回房屋，造成甲方損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償：

1.擅自拆改承租房屋結(jié)構(gòu)或改變承租房屋用途的。

2.拖欠租金累計(jì)達(dá)半個(gè)月。

3.利用承租房屋進(jìn)行違法活動(dòng)的。

4.故意損壞承租房屋的。

第十二條 提前終止合同：

租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前一個(gè)月書(shū)面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書(shū)，在終止合同書(shū)簽訂前，本合同仍有效。

如因國(guó)家建設(shè)、不可抗力因素，甲方必須終止合同時(shí)，一般應(yīng)提前一個(gè)月書(shū)面通知乙方。乙方的經(jīng)濟(jì)損失甲方不予補(bǔ)償。

第十三條 違約責(zé)任：

租賃期間雙方必須信守合同，任何一方違反本合同的規(guī)定，依據(jù)事實(shí)輕重，按年度須向?qū)Ψ浇患{年度租金的10%作為違約金。乙方逾期未交付租金的，每逾期一日，甲方有權(quán)按月租金的2%向乙方加收滯納金。

第十四條 其他：

1、本合同之附件均為本合同不可分割之一部分。本合同及其附件內(nèi)，空格部分填寫(xiě)的文字與印刷文字具有同等效力。

2、本合同及其附件和補(bǔ)充協(xié)議中未規(guī)定的事項(xiàng)，均遵照中華人民共和國(guó)有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。

3、本合同共________頁(yè)，一式2份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等效力。

甲方（簽章）：________________

乙方（簽章）：________________

簽約日期：________年____月____日

第二篇：鄭州房屋租賃合同

出租方(甲方)：___________________________

承租方(乙方)：___________________________

根據(jù)國(guó)家、_________市有關(guān)法律、法規(guī)以及有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，就甲方將其合法擁有的房屋出租給乙方使用，乙方承租使用甲方房屋事宜，訂立本合同。

一、房屋的坐落、面積

1.甲方將其合法擁有的座落在_________市_________區(qū)(縣)_________路_________小區(qū)_________樓_________單元_________號(hào)出租給乙方使用。

2.甲方出租給乙方使用的該房屋建筑面積共_____________平方米。

二、租賃用途

1.乙方向甲方承諾，租賃該房屋僅作為住宅使用。

2.在租賃期內(nèi)，未事前征得甲方的書(shū)面同意，乙方不得擅自改變?cè)摲课菔褂糜猛尽?/p>

三、租賃期限

1.該房屋租賃期共個(gè)_________月。自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

2.租賃期滿(mǎn)，甲方有權(quán)收回全部出租房屋，乙方應(yīng)如期交還。乙方如要求續(xù)租，則必須在租賃期滿(mǎn)前的月向甲方提出書(shū)面意向，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃合同。

四、租金及支付方式

1.該房屋每月租金為人民幣_(tái)________元。(大寫(xiě)：__________________元)。

2.本校事業(yè)編制職工，甲方從乙方個(gè)人住房補(bǔ)貼賬戶(hù)上每月扣除租金。不足部分從工資中扣除。

3.非本校事業(yè)編制人員，乙方個(gè)人每月或每季5號(hào)前到房產(chǎn)科交費(fèi)，過(guò)期不交費(fèi)視為自動(dòng)解除租賃合同，房屋收回另行安排。

五、房屋修繕責(zé)任

在租賃期限內(nèi)，甲方應(yīng)保證出租房屋的使用安全。乙方應(yīng)愛(ài)護(hù)并合理使用其所承租的房屋及其附屬設(shè)施。如乙方因使用不當(dāng)造成房屋或設(shè)施損壞的，乙方應(yīng)立即負(fù)責(zé)修復(fù)或予以經(jīng)濟(jì)賠償。

六、變更和解除本合同的條件

在租賃期限內(nèi)，非下列情況之一的不得變更或解除本合同：

1.甲方或乙方因有特殊原因，經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意甲方提前收回或乙方提前退交部分或者全部該房屋的；

2.因乙方違反本合同的約定，且經(jīng)甲方提出后的5-10天內(nèi)，乙方未予以糾正的；

3.因不可抗力的因素致使該房屋及其附屬設(shè)施設(shè)備損壞，本合同不能繼續(xù)履行的；

4.在租賃期內(nèi)，該房屋經(jīng)__________________大學(xué)批準(zhǔn)，舊樓改造、拆除，或出現(xiàn)法律、法規(guī)禁止的非甲方責(zé)任的其他情況。

七、乙方的違約責(zé)任

1.在租賃期內(nèi)，乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)終止本合同，收回該房屋，由此造成甲方損失的，乙方應(yīng)予以賠償。

(1)未經(jīng)甲方書(shū)面同意，擅自將該房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借他人或調(diào)換使用的；

(2)擅自改變本合同規(guī)定的租賃用途，或利用該房屋進(jìn)行違法違章活動(dòng)的；

(3)乙方，沒(méi)有履行與甲方簽訂的有關(guān)安全、防火協(xié)議書(shū)；

2.租賃期滿(mǎn)，乙方應(yīng)如期交還該房屋，如乙方逾期歸還，則每逾期一天向甲方支付日租金5倍的違約金。

八、甲方的違約責(zé)任

在租賃期限內(nèi)，因甲方不及時(shí)履行合同約定的維修、養(yǎng)護(hù)責(zé)任，致使該房屋發(fā)生損壞，造成乙方財(cái)產(chǎn)損失或人身傷害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

九、其他條款

1.本合同自甲、乙雙方簽署之日起生效。

2.甲、乙雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，應(yīng)向該房屋所在地的人民法院起訴。

3.本合同連同附件(正本)一式兩份。其中：甲、乙雙方各執(zhí)一份。均具有同等效力。

出租方(甲方)(蓋章)：_______________

承租方(乙方)(蓋章)：______________

_________年________月________日

第三篇：22年鄭州房屋租賃合同

甲方姓名(出租方)：_________身份證號(hào)碼：________________

乙方姓名(承租方)：_________身份證號(hào)碼：________________

甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方將位于___________市___________街道__________小區(qū)___號(hào)樓號(hào)的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自______年___月___日至____年___月___日，計(jì)___個(gè)月。

二、本房屋月租金為人民幣_(tái)___________元，按月交。每月月初_______日內(nèi)，乙方向甲方支付全月租金。

三、乙方租賃期間，水費(fèi)、電費(fèi)、取暖費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)、電話(huà)費(fèi)、物業(yè)費(fèi)以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。租賃結(jié)束時(shí)，乙方須交清欠費(fèi)。

四、乙方不得隨意損壞房屋設(shè)施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔(dān)裝修改造費(fèi)用。租賃結(jié)束時(shí)，乙方須將房屋設(shè)施恢復(fù)原狀。

五、租賃期滿(mǎn)后，如乙方要求繼續(xù)租賃，則須提前____個(gè)月向甲方提出，甲方收到乙方要求后_______天內(nèi)答復(fù)。如同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優(yōu)先租賃的權(quán)利。

六、租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前_______個(gè)月書(shū)面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書(shū)。若一方強(qiáng)行中止合同，須向另一方支付違約金______元。

七、發(fā)生爭(zhēng)議，甲、乙雙方友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，提請(qǐng)由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ褐俨谩?/p>

八、本合同連一式_______份，甲、乙雙方各執(zhí)_______份，自雙方簽字之日起生效。

甲方(簽章)___________________乙方(簽章)_____________________

日期：_______年_____月_____日日期：_______年_____月_____日

第四篇：鄭州房屋租賃合同

出租方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：____________身份證號(hào)：___________________________

承租方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：____________身份證號(hào)：___________________________

甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方將位于_________________________房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自________年______月___日至______年______月___日。

2、本房屋月租金為_(kāi)__________元，按年度結(jié)算。每年度乙方須提前天向甲方支付租金。乙方不得以任何借口拖欠，否則甲方有權(quán)停租并終止合同收回房屋。乙方應(yīng)付給甲方押金元，作為房屋內(nèi)部設(shè)施水費(fèi)電費(fèi)燃?xì)赓M(fèi)等綜合保證金。等租期圓滿(mǎn)結(jié)清所有費(fèi)用后，甲方將押金如數(shù)退還給乙方。

3、乙方租賃期間，水費(fèi)、電費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)、物業(yè)費(fèi)以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。租賃結(jié)束時(shí)，乙方須交清欠費(fèi)。

4、甲方提供設(shè)施如下：空調(diào)臺(tái)，熱水器臺(tái)，電視臺(tái)，冰箱臺(tái)，床張，電風(fēng)扇臺(tái)，沙發(fā)組，餐桌張，寫(xiě)字臺(tái)張以及部分家具。以上設(shè)施保證能正常使用，經(jīng)乙方檢驗(yàn)后認(rèn)可簽字生效。乙方不得隨意損壞房屋設(shè)施，如損壞，乙方在合同期滿(mǎn)后負(fù)責(zé)修理好并能正常使用交予甲方，否則按價(jià)賠償。(乙方在使用過(guò)程中如遇電器損壞由乙方自行修理。)租賃結(jié)束時(shí)，乙方須將房屋設(shè)施恢復(fù)原狀。

5、租賃期滿(mǎn)后，如乙方要求繼續(xù)租賃，則須提前向甲方提出，甲方收到乙方要求后答復(fù)。如同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。

6、租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前一個(gè)月通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書(shū)。乙方在租賃期限期間不得私自轉(zhuǎn)租轉(zhuǎn)借。若一方強(qiáng)行中止合同，須向另一方支付一個(gè)月房租作為違約金。

7、乙方使用該房屋應(yīng)注意防火、防盜，遵守物業(yè)管理規(guī)定。水表：電表：燃?xì)獗恚?/p>

8、租賃期間內(nèi)，乙方不得擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借;不得利用承租房屋進(jìn)行非法活動(dòng)，損害公共利益，否則甲方有權(quán)解除合同，收回房屋。

9、本合同連一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)____份，自雙方簽字之日起生效。

甲方(簽章)：___________乙方(簽章)：___________

聯(lián)系電話(huà)：_____________聯(lián)系電話(huà)：_____________

____________年______月___日____________年______月___日

第五篇：鄭州房屋租賃合同

第一條 合同當(dāng)事人

出租人（甲方）______________

承租人（乙方）______________

根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)協(xié)商一致訂立本合同，并共同遵守。

第二條 甲方同意將坐落在__________區(qū)__________路街（巷、里）_______號(hào)樓_______房號(hào)的房地產(chǎn)（房地產(chǎn)權(quán)證號(hào)碼____________________）出租給乙方作____________________用途使用，建筑（或使用）面積_______平方米，分?jǐn)偣灿媒ㄖ娣e_______平方米。

第三條 甲乙雙方協(xié)定的租賃期限、租金情況如下：注：期限超過(guò)20年的，超過(guò)部分無(wú)效。

租金按_______（月、季、年）結(jié)算，由乙方在每_______（月、季、年）的第_______日前按_________________付款方式繳付租金給甲方。

第四條 乙方向甲方交納（_______幣）__________元保證金（可以收取不超過(guò)三個(gè)月月租金數(shù)額），甲方應(yīng)在租賃期滿(mǎn)或解除合同之日將保證金__________（退回乙方、抵償租金）

第五條 雙方的主要職責(zé)：

1、甲乙雙方應(yīng)當(dāng)履行《民法通則》、中華人民共和國(guó)合同法》、《__________省城鎮(zhèn)房屋租賃條例》、《__________市房屋租賃管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和義務(wù)。

2、甲乙雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)助、配合有關(guān)部門(mén)做好房屋租賃、房屋安全、消防安全、治安、計(jì)劃生育及生產(chǎn)銷(xiāo)售假冒偽劣商品的查處工作。

第六條 甲方的權(quán)利和義務(wù)：

1.依照合同約定將房屋及設(shè)備交付乙方使用。未按約定提供房屋的，每逾期一日，須按月租金額的__________%向乙方支付違約金。

2.甲方應(yīng)負(fù)的修繕責(zé)任：

3.租賃期間轉(zhuǎn)讓該房屋時(shí)，須提前_______個(gè)月（不少于3個(gè)月）書(shū)面通知乙方；抵押該房屋須提前_______日書(shū)面通知乙方。

4.發(fā)現(xiàn)乙方擅自改變房屋結(jié)構(gòu)、用途致使租賃物受到損失的，或者乙方拖欠租金6個(gè)月以上的，甲方可解除合同，收回房屋，并要求賠償損失。

第七條 乙方的權(quán)利和義務(wù)：

1、依時(shí)交納租金。逾期交付租金的，每逾期一日，乙方須按當(dāng)月租金額的_______%向甲方支付違約金。

2、乙方應(yīng)負(fù)的修繕責(zé)任：

3、租賃期屆滿(mǎn)，應(yīng)將原承租房屋交回甲方；如需繼續(xù)承租房屋，應(yīng)提前_______日與甲方協(xié)商，雙方另行簽訂合同。

第八條 其他約定

1、__________________________________________

2、__________________________________________

第九條 甲乙任何一方未能履行本合同條款或者違反有關(guān)法律、法規(guī)，經(jīng)催告后在合理期限內(nèi)仍未履行的，造成的損失由責(zé)任方承擔(dān)。

第十條 在租賃期內(nèi)，如遇不可抗力，致使合同無(wú)法履行時(shí)，甲乙雙方應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定及時(shí)協(xié)商處理。

第十一條 本合同一式_____份，甲乙雙方各持一份，送一份給街（鎮(zhèn)）出租屋管理服務(wù)中心備案。

第十二條 本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方當(dāng)事人協(xié)商不成的，向廣州仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。

第十三條 本合同自雙方簽字之日起生效。

甲方（簽章）：_________________乙方（簽章）：____________________

證件號(hào)碼：___________________證件號(hào)碼：_____________________

聯(lián)系電話(huà)：___________________聯(lián)系電話(huà)：_____________________

__________年_______月_______日___________年_______月_______日

第六篇：鄭州房屋租賃合同

甲方（出租人）____________

住址：___________________

乙方（承租人）____________

住址：___________________

身份證號(hào)：_______________

根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)法律、法規(guī)和本市的有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用、等價(jià)有償原則的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，同意就下列房屋租賃事項(xiàng)，訂立本合同，并共同遵守。

一、甲方自愿將座落在______________________租賃給乙方，計(jì)建筑面積約為_(kāi)__________平方米。乙方租用上述房屋作居住之用。

二、該房屋租賃期自______年______月______日起______年______月______日止。租賃期滿(mǎn)后乙方若需續(xù)租，須在租房合同期滿(mǎn)前一個(gè)月通知甲方。在同等條件下，乙方有優(yōu)先續(xù)租權(quán)，但須重新確定租金和簽訂租賃租房合同。

三、該房屋每月租金_________元（_________人民幣），先付后住，實(shí)付租金以甲方的收條為準(zhǔn)。

四、為保證本租房合同的全面履行，在簽訂本租房合同時(shí)，乙方應(yīng)支付給甲方押金1050元（壹仟零伍拾元整）人民幣（押金不計(jì)利息），合同期滿(mǎn)，費(fèi)用結(jié)清后本押金退還乙方。若乙方不履行租房合同，則押金不予返還；若甲方不履行租房合同，則應(yīng)將押金全額返還并賠償乙方壹個(gè)月的租金費(fèi)用作為因租房造成的損失。租賃期內(nèi)，無(wú)特殊情況，甲乙雙方不得私自隨意加減租金和更改終止合同租賃期。

五、對(duì)甲方室內(nèi)家具、家電應(yīng)注意愛(ài)護(hù)，如有損壞，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)維修，甲方不承擔(dān)維修費(fèi)用。租賃期滿(mǎn)后交還給甲方房屋中的所有家具、電器應(yīng)完整并可以正常使用。

六、物業(yè)管理費(fèi)、水、電、煤氣、有線(xiàn)電視等費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。乙方入住時(shí)，有責(zé)任協(xié)同甲方認(rèn)定相關(guān)數(shù)據(jù)并辦理有關(guān)的居住手續(xù)。

七、租賃期間，乙方不得發(fā)生下列行為：轉(zhuǎn)租本房屋或用其作擔(dān)保、將租賃場(chǎng)所的全部或一部分轉(zhuǎn)借給第三者或讓第三者使用、未經(jīng)甲方同意在租賃場(chǎng)所內(nèi)與第三者共同使用。

八、租賃期間由于乙方及其使用人或與乙方有關(guān)人員的故意或過(guò)失行為而對(duì)甲方、其他住戶(hù)或者第三者造成損害時(shí)，一切損失由乙方承擔(dān)。

九、租賃期間，房屋遇到不可抗力的自然災(zāi)害導(dǎo)致毀壞，本合約則自然終止，互不承擔(dān)責(zé)任，房產(chǎn)發(fā)生重大損失或傾倒危險(xiǎn)而甲方又不修繕，乙方可終止合約，甲方應(yīng)退還按金或乙方在征得甲方書(shū)面同意后代甲方修繕，并以修繕費(fèi)用抵銷(xiāo)租金。

十、租賃期間乙方須遵守物業(yè)的管理制度，須妥善使用租賃場(chǎng)所及公用部分。不應(yīng)在本建筑物內(nèi)發(fā)生下列行為：

（1）將危險(xiǎn)物品帶入樓內(nèi)或?qū)嵤┢渌泻τ诖髽前踩男袨椋?/p>

（2）給甲方或其他住戶(hù)帶來(lái)?yè)p害的行為，以及對(duì)整個(gè)建筑物造成損害的一切行為；

（3）違反社會(huì)治安、國(guó)家安全和違法行為；

（4）室內(nèi)不得使用明火做飯。

十一、租賃期間，乙方應(yīng)保證甲方屋內(nèi)家具和電器完整、不得缺失。在甲方回收房屋時(shí)進(jìn)行驗(yàn)收，若發(fā)現(xiàn)家具或電器缺失，乙方應(yīng)按照物品原購(gòu)置價(jià)予以賠償。

十二、乙方如發(fā)生以下行為之一，本合同自動(dòng)終止，甲方有權(quán)收回房屋。甲方有權(quán)另行出租，對(duì)房?jī)?nèi)物品不承擔(dān)任何責(zé)任。

（1）租金及其他債務(wù)超過(guò)半個(gè)月以上未付；

（2）違反本合同的有關(guān)規(guī)定的；

（3）給其他住戶(hù)生活造成嚴(yán)重妨礙，住戶(hù)反映強(qiáng)烈的；

（4）觸犯法律、法規(guī)、被拘留或成為刑事訴訟（公訴）被告的，以及本人死亡或被宣告失蹤等情況發(fā)生的；

（5）有明顯失信或欺詐行為的事實(shí)的。

十三、補(bǔ)充條款

合約到期，承租方如不續(xù)約，應(yīng)允許甲方提前半個(gè)月帶人看房。承租方租賃期結(jié)束應(yīng)保持該房整潔。

十四、房?jī)?nèi)設(shè)施清單如下：空調(diào)壹部、洗衣機(jī)壹臺(tái)、電熱水器壹臺(tái)、

十五、入住時(shí)水電表讀數(shù)：電_________度；水_________方。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

日期：____________年______月___日