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一、保證自覺(jué)遵守《中華人民共和國(guó)預(yù)防未成年人犯罪法》等法律、法規(guī)，遵守莆田市市民文明公約、市民“十大”行為規(guī)范，遵守學(xué)校的規(guī)章制度。
二、發(fā)現(xiàn)有違法行為的人和事，及時(shí)報(bào)案；嚴(yán)禁，嚴(yán)禁看黃色的書(shū)刊、黃色影像；禁止進(jìn)營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧、舞廳和游戲機(jī)室；要防火、防盜、防意外事故，確立安全防范觀念。
三、保證遵守校規(guī)定的作息時(shí)間，準(zhǔn)時(shí)來(lái)校上課，不得無(wú)故曠課。夜間不留宿他人，不借宿他處。
四、租宿校外的學(xué)生，需經(jīng)甲方班主任和乙方學(xué)生家長(zhǎng)同意簽名蓋章，家長(zhǎng)負(fù)有監(jiān)護(hù)住外子女的安全責(zé)任。
五、本安全責(zé)任狀由乙方宿外學(xué)生及家長(zhǎng)向甲方班主任簽訂，若嚴(yán)重違反本責(zé)任狀按學(xué)籍管理?xiàng)l例給予嚴(yán)肅處理乃至自運(yùn)退學(xué)。
六、本安全責(zé)任狀一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。
承諾單位：xxx
