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居住地 婚姻狀況： （未婚/初婚/離婚/再婚/喪偶/多次婚姻） 一孩姓名： 性別： 出生時(shí)間： 有無計(jì)劃： 與當(dāng)事人關(guān)系： 二孩姓名： 性別： 出生時(shí)間： 有無計(jì)劃： 與當(dāng)事人關(guān)系： 三孩姓名： 性別： 出生時(shí)間： 有無計(jì)劃： 與當(dāng)事人關(guān)系：

女方姓名： 身份證號： 電話號碼：

男方姓名： 身份證號： 電話號碼： 居住地 婚姻狀況： （未婚/初婚/離婚/再婚/喪偶/多次婚姻）

一孩姓名： 性別： 出生時(shí)間： 有無計(jì)劃： 與當(dāng)事人關(guān)系： 二孩姓名： 性別： 出生時(shí)間： 有無計(jì)劃： 與當(dāng)事人關(guān)系： 三孩姓名： 性別： 出生時(shí)間： 有無計(jì)劃： 與當(dāng)事人關(guān)系： 注：與當(dāng)事人關(guān)系請注明以下情況：①親生 ②拾嬰 ③抱養(yǎng) ④過繼

填表人： 填表日期： 此證明僅用于： 有效期：

申請婚育證明告知書

一、 資料與程序

1、所需資料：身份證、戶口簿、結(jié)婚證、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明等。

2、程序：本人在村填寫婚育證明表，社、村確認(rèn)是否屬實(shí)蓋章后鎮(zhèn)計(jì)生辦審查簽字蓋章，省外的自行到縣計(jì)生局蓋章。

二、 本人承諾自己所提供的情況全面真實(shí)可靠，如有虛假、隱瞞、騙取生育指標(biāo)，造成違法結(jié)果的由申請人承擔(dān)相應(yīng)的法律等責(zé)任。

三、 如因申請人沒有如實(shí)提供實(shí)際情況導(dǎo)致婚育證明與事實(shí)不符，此證明無效，造成后果由申請人負(fù)責(zé)。

四、 申請人認(rèn)真閱讀以上告知內(nèi)容，確認(rèn)已經(jīng)知道并理解其內(nèi)容后再下面簽字并蓋上指紋。

五、 見證人單位（公章）： 見證人簽字：

承諾人： 、 （簽字、蓋手?。?年 月 日