千文網(wǎng)小編為你整理了多篇相關(guān)的《學(xué)生假期安全承諾書》，但愿對(duì)你工作學(xué)習(xí)有幫助，當(dāng)然你在千文網(wǎng)還可以找到更多《學(xué)生假期安全承諾書》。

第一篇：學(xué)生假期安全承諾書

　　為了深入貫徹國(guó)家有關(guān)法律和上級(jí)各有關(guān)部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生暑假安全工作的通知精神，確保學(xué)生的安全。敬請(qǐng)各位家長(zhǎng)在暑假期間督促好子女遵紀(jì)守法，注意安全，保護(hù)學(xué)生的身心健康成長(zhǎng)，特制定本承諾書。

　　學(xué)生在家應(yīng)做到：

　　一、防溺水。夏季來(lái)臨，氣溫不斷升高，請(qǐng)您務(wù)必禁止您的孩子在無(wú)家長(zhǎng)看護(hù)的情況下到海邊、河邊、池塘或溝渠里洗澡、游泳、戲水、劃船。要遠(yuǎn)離水源，增強(qiáng)憂患意識(shí)，防患于未然。

　　二、防中暑。夏季氣溫高，易發(fā)生中暑情況，家長(zhǎng)和學(xué)生應(yīng)做好預(yù)防工作。外出時(shí)，記得要備好防曬用具，最好不要在上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)時(shí)在烈日下行走。一旦出現(xiàn)中暑癥狀，應(yīng)立即找一個(gè)陰涼處坐下休息；同時(shí)補(bǔ)充水分，小口慢飲。解開(kāi)領(lǐng)口扣子，保持身體周圍通風(fēng)，并涂抹或服用解暑藥物；經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休息后，若癥狀不減反增，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

　　三、積極預(yù)防疾病。夏季是傳染病多發(fā)季節(jié)，請(qǐng)家長(zhǎng)密切關(guān)注孩子的健康狀況，保持個(gè)人衛(wèi)生，做到勤洗手、勤洗澡、勤通風(fēng)，如有發(fā)燒等不適癥狀，要及時(shí)帶孩子去醫(yī)院就診。

　　四、食品衛(wèi)生安全。要教育孩子日常生活中養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，不購(gòu)買無(wú)廠名、無(wú)地址、無(wú)商標(biāo)的“三無(wú)”食品，杜絕吃不衛(wèi)生的.食品，保證飲食、飲水衛(wèi)生安全。

　　五、防自然災(zāi)害。夏季是各種自然災(zāi)害多發(fā)季節(jié)，家長(zhǎng)和學(xué)生要密切關(guān)注天氣變化，如遇到災(zāi)害性天氣、地質(zhì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)和暴雨洪水、雷電等情況。家長(zhǎng)要嚴(yán)格控制學(xué)生外出，確保生命安全。

　　六、交通安全教育。要教育孩子自覺(jué)遵守交通規(guī)則，走路靠右行走，不要在馬路上追逐打鬧、隨意橫穿馬路和闖紅燈，過(guò)馬路要走斑馬線，注意避讓過(guò)往車輛。禁止孩子乘坐無(wú)證照、違章超載車輛和低速三輪車等運(yùn)輸工具。

　　七、禁止去娛樂(lè)場(chǎng)所。嚴(yán)禁學(xué)生進(jìn)入網(wǎng)吧、游戲室、臺(tái)球室、錄像室、歌舞廳等娛樂(lè)場(chǎng)所。

　　家長(zhǎng)是未成年子女的法定監(jiān)護(hù)人，擔(dān)負(fù)著教育子女成長(zhǎng)的義務(wù)，為了保證學(xué)生能過(guò)一個(gè)健康、安全、文明、愉快的暑假，希望您積極配合學(xué)校，認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，督促子女做好安全防范工作。

第二篇：學(xué)生假期安全保證承諾書

我是延安大學(xué)xxx學(xué)院xxx級(jí)xxx專業(yè)學(xué)生，本人準(zhǔn)備在20xx年1月至3月寒假期間，外出打工，現(xiàn)就外出打工安全事項(xiàng)做如下承諾：

一、本人寒假期間自愿外出打工，且已將打工之事告知家長(zhǎng)，家長(zhǎng)完全同意。告知事項(xiàng)包括出發(fā)時(shí)間，到校或到家時(shí)間，交通方式，打工地點(diǎn)，工作內(nèi)容，勞動(dòng)強(qiáng)度，工資待遇，生活條件等。

二、外出打工期間，本人嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，絕不參加任何非法組織，絕不參與任何非法活動(dòng)，努力工作，刻苦實(shí)踐，充分展示延大學(xué)子良好的精神風(fēng)貌。

三、本人已經(jīng)年滿十八周歲，具有完全民事行為能力，打工期間能夠照顧好自己的交通安全和人身安全，發(fā)生一切責(zé)任事故與學(xué)校無(wú)關(guān)。

五、本人絕不私自組織學(xué)生外出打工，嚴(yán)格按照學(xué)校開(kāi)學(xué)時(shí)間返校學(xué)習(xí)，如有違犯，愿意接受學(xué)校的紀(jì)律處罰。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

第三篇：學(xué)生寒假安全承諾書

雷坪中心校及本人向縣教育局鄭重承諾：

為了確保師生平安祥和過(guò)春節(jié)，切實(shí)抓好學(xué)校假期安全保衛(wèi)工作，加強(qiáng)師生安全教育和安全防范工作，預(yù)防安全事故的發(fā)生，我校將做好如下工作：

一、切實(shí)提高安全保衛(wèi)意識(shí)

統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，樹立“安全第一”的思想觀念，全面落實(shí)學(xué)校安全防范措施，對(duì)學(xué)校寒假、春節(jié)假日期間安全保衛(wèi)工作通盤考慮和安排，對(duì)重點(diǎn)要害部位進(jìn)行一次全面檢查， 實(shí)行 24 小時(shí)無(wú)間斷值班制度，徹底消除安全隱患。

二、加強(qiáng)放假前安全教育活動(dòng)

為確保師生過(guò)一個(gè)安全、文明、健康、祥和的寒假與新春佳節(jié)， 各班在放假前召開(kāi)《注意寒假安全》的主題班會(huì)，對(duì)全體師生進(jìn)行一次有針對(duì)性的安全宣傳教育活動(dòng)；發(fā)放《致家長(zhǎng)的一封信》，要求家長(zhǎng)做好學(xué)生假期的安全監(jiān)督與防護(hù)。

三、加強(qiáng)學(xué)校重點(diǎn)部位的管理，做好防竊防盜工作

學(xué)校在放假前組織校委會(huì)全體人員對(duì)微機(jī)室、備課室、多媒體教室等重點(diǎn)部位進(jìn)行一次認(rèn)真細(xì)致的檢查，查排安全隱患，及時(shí)進(jìn)行整改，做好防盜工作，確保學(xué)校及師生財(cái)產(chǎn)的安全。

四、加強(qiáng)節(jié)假日學(xué)校值班保衛(wèi)工作

切實(shí)加強(qiáng)寒假春節(jié)期間的安全保衛(wèi)工作，安排好假期值班護(hù)校，做到學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶班，值班人員要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，堅(jiān)守崗位，盡到責(zé)任，對(duì)來(lái)電、來(lái)訪和突發(fā)性事件進(jìn)行處理反饋，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并做好值班記錄。

第四篇：學(xué)生寒假安全承諾書

為進(jìn)一步規(guī)范同學(xué)們?cè)诤倨陂g的行為，讓同學(xué)們過(guò)一個(gè)文明、和諧、愉快、安康的寒假，特制定本公約。請(qǐng)同學(xué)們共同遵守。

1、寒假期間，生活要有規(guī)律，按時(shí)作息。在無(wú)父母陪伴下，不要外出玩耍。

2、遵守社會(huì)公德，愛(ài)護(hù)公共設(shè)施，做一名文明的學(xué)生，積極參加社會(huì)公益活動(dòng)。

3、加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時(shí)告訴父母或打電話報(bào)警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語(yǔ)所迷惑，防止被拐騙、拐賣。

4、禁止到網(wǎng)吧、游戲廳、錄像廳等不健康場(chǎng)所玩耍。

5、嚴(yán)禁到河邊等危險(xiǎn)地方玩耍。外出要告訴父母：到哪里去、和誰(shuí)一起、什么時(shí)間回來(lái)。

6、走路靠右邊，過(guò)馬路時(shí)走人行橫道，不攀爬沿街護(hù)欄。

7、不燃放鞭炮，不玩火、不帶火種上山，易燃易爆危險(xiǎn)品和真槍等危險(xiǎn)玩具

8、嚴(yán)禁吸煙、喝酒。提倡節(jié)約，不亂花錢財(cái)，不穿奇裝異服。

9、注意飲食衛(wèi)生，不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的食物，防食物中毒。

10、注意用電安全，不亂動(dòng)電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設(shè)備；注意防火、防盜、防食物中毒；注意用煤氣安全。

11、霧霾天氣不要出門乘車，活動(dòng)時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離交通要道。

12、遵守交通法規(guī)，注意乘車、騎自行車等交通安全。

13、遵守交通法規(guī)，注意安全，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲。

14、要認(rèn)真完成假期作業(yè)，為新學(xué)期的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

15、講文明，有禮貌，待人接物要體現(xiàn)小學(xué)生的良好精神風(fēng)貌。

16、聽(tīng)從父母教導(dǎo)，主動(dòng)承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動(dòng)。

祝同學(xué)們春節(jié)愉快，闔家歡樂(lè)！

學(xué)生簽字：

家長(zhǎng)簽字：

班主任簽字：

　　20xx年1月15日

第五篇：大學(xué)生假期安全承諾書(精選5篇)

如果我們需要作出保證，我們就要寫承諾書了。只是呢，你知不知道什么是承諾書？承諾書通常是要求以書面訂立的合同，其承諾也必須采取書面形式。如果你要寫承諾書，現(xiàn)在也該在好好想想該怎么寫了。所以，我們寫承諾書時(shí)需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編精心收集整理，為您帶來(lái)的《大學(xué)生假期安全承諾書(精選5篇)》，歡迎大家閱讀，希望對(duì)大家有所幫助。

大學(xué)生假期安全承諾書(精選5篇)【篇一】

本人承諾：

1、我在XX假期間在學(xué)校已經(jīng)告知家長(zhǎng)并征得家長(zhǎng)同意，我在《XX年X假留校學(xué)生備案審查表》中填寫的內(nèi)容真實(shí)有效，若有隱瞞或虛假，愿承擔(dān)一切責(zé)任。

2、我將自覺(jué)遵守學(xué)院學(xué)生管理相關(guān)規(guī)章管理制度。

3、如果要離校，我將向所在教學(xué)院輔導(dǎo)員請(qǐng)假。

4、每晚十點(diǎn)我將持學(xué)生證在宿舍管理員處登記，有事提前告知管理員。

5、我今年 歲，作為成年人，我對(duì)自己的安全負(fù)責(zé)。對(duì)有意違反2、3、4條承諾及其他由 于自身原因帶來(lái)的財(cái)物和人身傷害承擔(dān)全部責(zé)任。 本承諾書一式兩份，由學(xué)生所在教學(xué)院和學(xué)生各執(zhí)一份。此份教學(xué)院留存。

承諾人簽字：

家長(zhǎng)簽字：

年 月 日

大學(xué)生假期安全承諾書(精選5篇)【篇二】

為切實(shí)加強(qiáng)假期學(xué)生安全教育和管理工作，落實(shí)安全責(zé)任措施，確保學(xué)生人身安全。構(gòu)建安全、健康、和諧校園，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合本校實(shí)際情況，特制定本承諾書：

1、學(xué)生必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，不得參與任何非法組織、活動(dòng)。

2、學(xué)生要注意交通安全，嚴(yán)謹(jǐn)乘坐無(wú)證、無(wú)照人員駕駛的車輛以及無(wú)運(yùn)營(yíng)手續(xù)的車輛等交通工具，切實(shí)遵守交通規(guī)則，預(yù)防交通事故的發(fā)生，開(kāi)學(xué)時(shí)應(yīng)及時(shí)返校。

3、學(xué)生要注意飲食衛(wèi)生，不買劣質(zhì)變質(zhì)及不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的各類食品及飲用品，防止食物中毒。

4、嚴(yán)禁學(xué)生以各種理由參與、酗酒、鬧事、打架斗毆。

5、嚴(yán)禁學(xué)生到河流、池塘等危險(xiǎn)水域游泳、玩耍，不得到施工場(chǎng)地、危險(xiǎn)樓房、危險(xiǎn)地段、橋梁等危險(xiǎn)地域游玩和逗留。

6、在節(jié)假日等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生未經(jīng)學(xué)校允許不得自行滯留學(xué)校或自行到校。

7、禁止學(xué)生利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)、電臺(tái)等進(jìn)行各種違法活動(dòng)。

8、學(xué)生要學(xué)會(huì)自救和互救，發(fā)現(xiàn)同學(xué)出現(xiàn)安全事故，要及時(shí)的向?qū)W?；蚣议L(zhǎng)報(bào)告，最大限度地減少損失。

9、假期學(xué)生要聽(tīng)從家長(zhǎng)的話，不得在家長(zhǎng)外出后在家中玩電、玩火，不得與陌生人接觸，盡量減少不必要的麻煩和后果。

10、任何學(xué)生不得隨意將校外人員帶入校園內(nèi)，更不能在校園內(nèi)搞其他破壞活動(dòng)。

違反以上規(guī)定，造成一定后果，責(zé)任由學(xué)生本人承擔(dān)，學(xué)校給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；觸犯國(guó)家法律法規(guī)者，按有關(guān)法律法規(guī)條款規(guī)定處理。

本承諾書一式兩份，學(xué)校、學(xué)生各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效，本承諾書如有變更，將重新簽訂。

學(xué)校（蓋章）：

20xx年6月26日

學(xué)生家長(zhǎng)（簽名）：

學(xué)生（簽名）：

20xx年6月26日

大學(xué)生假期安全承諾書(精選5篇)【篇三】

在中秋、國(guó)慶節(jié)離校期間，我嚴(yán)格遵守離校前簽署的安全承諾書相關(guān)要求和規(guī)定，現(xiàn)進(jìn)一步將相關(guān)內(nèi)容承諾如下：

一、我在乘坐交通工具往返時(shí)做到了帶口罩，注意環(huán)境通風(fēng)，做到了經(jīng)常洗手，與陌生人盡量保持距離；

二、在離校期間，我沒(méi)有提前返校，在假期結(jié)束時(shí)返校途中，我堅(jiān)決做到了避免交叉?zhèn)魅?，避免給同學(xué)的身體健康帶來(lái)不安全因素；

三、放假期間，我做到了只在家處理個(gè)人事務(wù)，沒(méi)有外出旅游，沒(méi)有到人員密集、空氣流通不暢的封閉場(chǎng)所去，沒(méi)有參加人多的大型聚會(huì)等活動(dòng)，沒(méi)有與看起來(lái)身體不適和有發(fā)燒及咳嗽癥狀的人密切接觸；

四、放假期間，我努力做到了注意個(gè)人衛(wèi)生，特別是咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后要洗手；

五、我做到了放假期間，每天檢測(cè)體溫，并且在返校前進(jìn)一步檢查了體溫，在確認(rèn)體溫正常后才開(kāi)始返校；

六、我承諾做到返校一周內(nèi)主動(dòng)接受學(xué)院體溫測(cè)試；如果發(fā)現(xiàn)自己或身邊同學(xué)有流感疑似癥狀時(shí)，第一時(shí)間報(bào)告輔導(dǎo)員老師；

七、我承諾做到返校后一周內(nèi)不去其他宿舍串門，自己也會(huì)主動(dòng)謝絕其他宿舍人進(jìn)入本宿舍串門；

八、如果因?yàn)槲易约何绰男蟹偶偾昂炇鸬南嚓P(guān)承諾書要求而導(dǎo)致自己周圍同學(xué)感冒、發(fā)燒等現(xiàn)象，我會(huì)根據(jù)情況嚴(yán)重程度主動(dòng)的接受學(xué)院給予的相關(guān)處罰，直至開(kāi)除學(xué)籍。

承諾人(學(xué)生)簽字

家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)簽字

大學(xué)生假期安全承諾書(精選5篇)【篇四】

在中秋、國(guó)慶節(jié)離校期間，我嚴(yán)格遵守離校前簽署的安全承諾書相關(guān)要求和規(guī)定，現(xiàn)進(jìn)一步將相關(guān)內(nèi)容承諾如下：

一、我在乘坐交通工具往返時(shí)做到了帶口罩，注意環(huán)境通風(fēng)，做到了經(jīng)常洗手，與陌生人盡量保持距離。

二、在離校期間，我沒(méi)有提前返校，在假期結(jié)束時(shí)返校途中，我堅(jiān)決做到了避免交叉?zhèn)魅荆苊饨o同學(xué)的身體健康帶來(lái)不安全因素。

三、放假期間，我做到了只在家處理個(gè)人事務(wù)，沒(méi)有外出旅游，沒(méi)有到人員密集、空氣流通不暢的封閉場(chǎng)所去，沒(méi)有參加人多的大型聚會(huì)（包括同學(xué)聚會(huì)）等活動(dòng)，沒(méi)有與看起來(lái)身體不適和有發(fā)燒及咳嗽癥狀的人密切接觸。

四、放假期間，我努力做到了注意個(gè)人衛(wèi)生，特別是咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后要洗手。

五、我做到了放假期間，每天檢測(cè)體溫，并且在返校前進(jìn)一步檢查了體溫，在確認(rèn)體溫正常后才開(kāi)始返校。

六、我承諾做到返校一周內(nèi)主動(dòng)接受學(xué)院體溫測(cè)試；如果發(fā)現(xiàn)自己或身邊同學(xué)有流感疑似癥狀時(shí)，第一時(shí)間報(bào)告輔導(dǎo)員老師。

七、我承諾做到返校后一周內(nèi)不去其他宿舍串門，自己也會(huì)主動(dòng)謝絕其他宿舍人進(jìn)入本宿舍串門。

八、如果因?yàn)槲易约何绰男蟹偶偾昂炇鸬南嚓P(guān)承諾書要求而導(dǎo)致自己周圍同學(xué)感冒、發(fā)燒等現(xiàn)象，我會(huì)根據(jù)情況嚴(yán)重程度主動(dòng)的接受學(xué)院給予的相關(guān)處罰，直至開(kāi)除學(xué)籍。

為了個(gè)人和他人的健康、社會(huì)的穩(wěn)定，我保證以上情況屬實(shí)。

承諾人： 系別： 專業(yè)班級(jí)：

承諾日期： 年 月 日

大學(xué)生假期安全承諾書(精選5篇)【篇五】

安全責(zé)任承諾書

假期期間，我自愿留校住宿，為維護(hù)良好的住宿秩序和廣大同學(xué)們的住宿安全，我承諾做到以下幾點(diǎn)：

1．留宿期間嚴(yán)格遵守學(xué)院學(xué)生管理相關(guān)規(guī)章管理制度，堅(jiān)決服從公寓人員的管理，隨身攜帶好學(xué)生證、樓宇出入證以配合公寓管理人員的檢查。

2．自覺(jué)遵守作息制度，晚間按時(shí)回宿舍休息。

3．不留宿外來(lái)人員，不在宿舍內(nèi)自炊，不點(diǎn)蠟燭。

4．自覺(jué)遵守各項(xiàng)安全衛(wèi)生管理制度及其它校規(guī)校紀(jì)，保持室內(nèi)外衛(wèi)生清潔，不使用任何違章電器等。

5．離開(kāi)學(xué)校，主動(dòng)向管理人員說(shuō)明情況并登記好離校時(shí)間。

6．注意人身安全，不去危險(xiǎn)偏僻的地方、不去游泳場(chǎng)及江河湖泊游泳。

7．不參與非法社團(tuán)組織，不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的各類集會(huì)、游行，言行文明。

8、凡在假期留宿期間，在校內(nèi)外發(fā)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全問(wèn)題，均由我本人承

（本表一式三份，學(xué)生處、系部、本人各一份）

承諾人：

xx年 月 日

第六篇：學(xué)生假期安全保證承諾書

為切實(shí)加強(qiáng)假期學(xué)生安全教育和管理工作，落實(shí)安全責(zé)任措施，確保學(xué)生人身安全。構(gòu)建安全、健康、和諧校園，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合本校實(shí)際情況，特制定本承諾書：

1、學(xué)生必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，不得參與任何非法組織、活動(dòng)。

2、學(xué)生要注意交通安全，嚴(yán)謹(jǐn)乘坐無(wú)證、無(wú)照人員駕駛的車輛以及無(wú)運(yùn)營(yíng)手續(xù)的車輛等交通工具，切實(shí)遵守交通規(guī)則，預(yù)防交通事故的發(fā)生，開(kāi)學(xué)時(shí)應(yīng)及時(shí)返校。

3、學(xué)生要注意飲食衛(wèi)生，不買劣質(zhì)變質(zhì)及不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的各類食品及飲用品，防止食物中毒。

4、嚴(yán)禁學(xué)生以各種理由參與、酗酒、鬧事、打架斗毆。

5、嚴(yán)禁學(xué)生到河流、池塘等危險(xiǎn)水域游泳、玩耍，不得到施工場(chǎng)地、危險(xiǎn)樓房、危險(xiǎn)地段、橋梁等危險(xiǎn)地域游玩和逗留。

6、在節(jié)假日等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生未經(jīng)學(xué)校允許不得自行滯留學(xué)校或自行到校。

7、禁止學(xué)生利用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)、電臺(tái)等進(jìn)行各種違法活動(dòng)。

8、學(xué)生要學(xué)會(huì)自救和互救，發(fā)現(xiàn)同學(xué)出現(xiàn)安全事故，要及時(shí)的向?qū)W?；蚣议L(zhǎng)報(bào)告，最大限度地減少損失。

9、假期學(xué)生要聽(tīng)從家長(zhǎng)的話，不得在家長(zhǎng)外出后在家中玩電、玩火，不得與陌生人接觸，盡量減少不必要的麻煩和后果。

10、任何學(xué)生不得隨意將校外人員帶入校園內(nèi)，更不能在校園內(nèi)搞其他破壞活動(dòng)。

違反以上規(guī)定，造成一定后果，責(zé)任由學(xué)生本人承擔(dān)，學(xué)校給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；觸犯國(guó)家法律法規(guī)者，按有關(guān)法律法規(guī)條款規(guī)定處理。

本承諾書一式兩份，學(xué)校、學(xué)生各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效，本承諾書如有變更，將重新簽訂。

學(xué)校（蓋章）：

20XX年6月26日

學(xué)生家長(zhǎng)（簽名）：

學(xué)生（簽名）：

20XX年6月26日