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男方:__________出生年月:______________
女方:__________出生年月:______________
我夫婦倆_____年____月結(jié)婚,于_____年___月____日生育第一個孩子,女孩,現(xiàn)自愿放棄再生育小孩,保證遵守計劃生育政策與法規(guī),積極響應(yīng)上級領(lǐng)導(dǎo)的號召,努力宣傳和貫徹計劃生育優(yōu)惠政策,如有違反,我夫婦愿承擔法律責任。
男方簽字:
女方簽字:
日期:_____年___月____日