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本人姓名 ，性別 ，出生年月 ， 身份證號 ，戶籍地址： 。
本人承諾，截止 年 月 日（當前日期），本人系（未、初、再）婚，已有子女人數 ，已領養(yǎng)子女人數 ，并且無計劃外生育行為。
本人配偶姓名 ，配偶身份證號 ， 結婚登記日期 。
特此證明。
本人承諾上述內容屬實，如有虛假本人愿意承擔一切法律后果。
承諾人簽字：
注：1、本表請用鋼筆或水筆填寫；
2、承諾人簽字一欄必須手寫，填寫后打印無效；
3、表中“已有子女人數”、“領養(yǎng)子女人數”請用“零壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾”填寫。
