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第一篇：撤銷仲裁申請書

申請人：中山市大涌鎮(zhèn)**制衣廠

經(jīng)營場所：中山市大涌鎮(zhèn)嵐田村"坎頭壙"

法定代表人：徐永航。

申請撤銷事項：

依法裁決被申請人承擔(dān)本案的全部裁決費用。

事實與理由：

中勞仲案字[20xx]446號仲裁裁決申請人向被申請人支付醫(yī)療費8841.9元、住院伙食補助費1960元、護理費5040元屬于認定事實不清、證據(jù)不足、適用法律錯誤，理由如下：

首先，在仲裁審理時，被申請人向仲裁庭提交了醫(yī)療費收據(jù)，但是其用藥清單并未提供，無法判斷其醫(yī)療費是否存在超出工傷的治療范圍及使用藥物是否屬于社?；鸷藴实姆秶鷥?nèi)，如果案涉的醫(yī)療費超出工傷的治療范圍及社保基金核準的用藥范圍，超出部分的費用應(yīng)由申請人自行承擔(dān)。

根據(jù)《中山市工傷保險待遇表》的規(guī)定：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。被申請人應(yīng)就他治療工傷的'診療項目符合上述規(guī)定的標準而負有舉證責(zé)任。而中山市勞動爭議仲裁委員對此并沒有進行嚴格的審查就做出裁決，有失法律之公正。因此我主張超過該標準的醫(yī)療費由被申請人承擔(dān)。

其次，裁決書認定護理費5040元，而該筆費用在被申請人向仲裁庭提交了醫(yī)療費收據(jù)已經(jīng)有所體現(xiàn)，再次裁決申請人向被申請人支付醫(yī)療費屬于重復(fù)計算了護理費用，違反法律規(guī)定。

再次，裁決申請人向被申請人支付住院期間的伙食補助費35元/天標準過高。

綜上所述，中山市勞動仲裁爭議委員會作出的中勞仲案字[20xx]446號仲裁裁決書的仲裁裁決認定事實不清，證據(jù)不足、適用法律法規(guī)錯誤，請求中山市中級人民法院依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條第（一）項的規(guī)定撤銷該仲裁裁決。

此致

中山市中級人民法院

　　申請人：中山市大涌鎮(zhèn)**制衣廠

　　二O一*年 月 日

第二篇：撤銷仲裁申請書

申請人：上海XX建筑安裝有限公司

住所地：上海嘉定永新路XXXXX號X

法寶代表人：XXX

被申請人：陸XXX，漢族，1969年XX月XX日出生，住上海市嘉定區(qū)塔城路。

請求事項：

1、判決本案訴訟費用由被申請人承擔(dān)

事實與理由：

一、上海嘉定區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決適用法律錯誤

二、上海嘉定區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會做出的仲裁裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的.證據(jù)。

2、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時，被申請人是予以確認的。而仲裁裁決對此事一字未提。

綜上，申請人認為， 嘉勞人仲（2xxx）辦字第19XX號仲裁裁決書的作出適用法律錯誤，認定事實錯誤，依法應(yīng)予撤銷，懇請貴院依法審查，撤銷。

此致

上海市第二中級人民法院

　　申請人：上海XXX建筑安裝有限公司

　　二xxx年七月二十三日