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__村（社區(qū)）委員會：
我是__鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）__村（社區(qū)）_組村民，身份證號碼是：_，現(xiàn)年_歲，全家_口人，系__對象（城鎮(zhèn)低保/城鎮(zhèn)優(yōu)撫/城鎮(zhèn)三無/城鎮(zhèn)其他困難家庭/農(nóng)村低保/農(nóng)村優(yōu)撫/農(nóng)村五保/農(nóng)村其他困難家庭），現(xiàn)代表我家庭申請崇州市城鄉(xiāng)困難群眾臨時救助，申請原因：
我保證所提供的城鄉(xiāng)困難群眾申請臨時救助各項資料完全真實，絕對沒有隱瞞收入和財產(chǎn)、騙取城鄉(xiāng)困難群眾臨時救助。如有任何隱瞞或與實際情況不符，我愿立即終止申請辦理；如已申請成功，我愿立即退出救助資格，退回已發(fā)款物；因此所造成的后果概由自己負(fù)責(zé)。
此致
敬禮！
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20__年__月__日
