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申請人:_________________(姓名)性別出生年月
身份證(其他有效證件)號(hào)碼工作單位
住所(聯(lián)系地址)郵政編碼電話
[(法人或者其他組織)(名稱)
住所(聯(lián)系地址)郵政編碼電話
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人(姓名)職務(wù)
委托代理人:_________________(姓名)電話
被申請人:_________________(名稱)
行政復(fù)議請求:_________________
事實(shí)和理由:_________________
(行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)
此致
__________人民法院
申請人:________________
_____年_____月_____日