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申請(qǐng)人：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________

住所：________________電話：_____________

被申請(qǐng)人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________

案由：_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。

申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：_____________

(請(qǐng)求撤銷或不服被申請(qǐng)人作出的某個(gè)決議或處理意見，以及訴求)

(列舉文件依據(jù)和事實(shí)依據(jù)以及邏輯判斷，證明被申請(qǐng)人的議決或處理意見是錯(cuò)誤的，申請(qǐng)人的訴求是合理的。)

此致

____ 年 _____ 月 _____ 日