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本人因受____________脅迫，于______年__月__日在____________登記結(jié)婚，該結(jié)婚違背本人意愿，現(xiàn)申請撤銷婚姻。本人與_____________情況如下：
姓 名：
性 別： 男 女
出生日期：
常住戶口所在地：
民 族：
國 籍：
文化程度：
職業(yè)：
現(xiàn)住址：
身份證件號：
結(jié)婚證字號：
聯(lián)系方式：
申請人：________________ ______年___月___日
撤銷本人的婚姻，不涉及子女撫養(yǎng)、財產(chǎn)及債務(wù)問題。特此聲明。
聲明人: _________________ ______年___月___日
_________________ ______年___月___日
監(jiān)誓人：_________________ ______年___月___日
