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委托人：_____________________，性別：_____________________，民族：_____________________公民身份號(hào)碼：_____________________住址：_____________________
受托人：_____________________，性別：_____________________，民族：_____________________公民身份號(hào)碼：_____________________住址：_____________________
現(xiàn)委托上述受托人作為我方委托代理人參與處理道路交通事故一案處理工作。
代理人：_____________________的代理事項(xiàng)及權(quán)限為：全權(quán)委托。
委托人（簽名）：_____________________
時(shí)間：____年____月____日
受托人（簽名）：_____________________
時(shí)間：____年____月____日
