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X市(區(qū))社會保險(xiǎn)管理中心：
本人_________(身份證號碼________________________)需將在X市繳納的社會保險(xiǎn)金(養(yǎng)老/醫(yī)療)轉(zhuǎn)出X市，因故不能親自前去貴中心辦理，現(xiàn)委托________(身份證號碼_______________________________
聯(lián)系電話：_______________________)代為辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。
本人聯(lián)系電話：__________________________
本人戶籍類型：城鎮(zhèn)□ 農(nóng)村□
本人戶籍地郵編：________________________
委托人：(簽字按指印)
受委托人：(簽字按指印)
年 月 日
