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委托單位：______________________
法定代表人：_____________職務(wù)：____________電話：________________
受委托人：
1、姓名：______________性別：______________職務(wù)：_____________
工作單位：_______________________電話：________________________
2、姓名：_____________性別：______________職務(wù)：__________________
工作單位：_______________電話：___________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與___________關(guān)于____________糾紛一案中，作為我方仲裁代理人。
代理人____________的代理權(quán)限為：
代理人____________的代理權(quán)限為：
委托單位：___________（蓋章）
法定代表人：_________（簽名或蓋章）
年 月 日
