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委托人：
地址：
法定代表人：
你委受理我因工傷保險待遇訴XXXXXXX有限公司勞動爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我方代理人：(注：代理人不得超過兩人)
受托人：
地址：
主要負(fù)責(zé)人：
性別： 職務(wù)： 電話：
甲、乙雙方在此確認(rèn)：勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動合同，甲方依法履行了義務(wù)，包括乙方應(yīng)享有的社會保險、勞動保護(hù)等。雙方無違反勞動法律、法規(guī)的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補(bǔ)貼等)已結(jié)清。乙方不再因為原勞動合同的`履行、解除，向甲方要求支付其他任何費(fèi)用、補(bǔ)償或賠償。
本授權(quán)委托書聲明：受托人可以本公司的名義與其單位的勞動者簽訂勞動合同、培訓(xùn)協(xié)議、保密協(xié)議、車改合同等相關(guān)勞動用工合同和協(xié)議并辦理相關(guān)手續(xù)，受托人在勞動用工活動中所簽署的上述文件和處理與之相關(guān)的一切事務(wù)我公司均予以承認(rèn)。
特此委托
委托方(簽字蓋章)
年 月 日
受托方(簽字蓋章)
年 月 日
