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委托人：_____________________ ；
身份證號碼：_____________________ ；
聯(lián)系電話 。
受托人：_____________________ ；
身份證號碼： ____________________________；
聯(lián)系電話 。
就XXX股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報債權(quán)的有關(guān)資料；
2授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《XXX股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人（簽字）：xxx
受托人（簽字）：xxx
20xx年 月 日
