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中國平安車險(xiǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司 _________________（委托人：投保人）委托_______________（受托人），證件號碼:_____________________,作為委托人真實(shí)、合法的代表，以本人名義代為處理平安保險(xiǎn)出具的保單號為（一個保單號僅對應(yīng)一張委托書）____________________的保單的.退保及收款事宜。
收款人：________________________________________
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委托人： _____________________ 日期：_____________________
受托人： _____________________ 日期：_____________________
