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委托人姓名: xx(受害人母親), 身份證號:xxxx ;
地址:xxx
聯(lián)系電話:xx
郵編:xxx
受委托人姓名:xx,男,身份證號:xx;
地址:xxxx,
聯(lián)系電話:xx
郵編:xxx
具體委托事項(xiàng)、委托范圍:委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段發(fā)生交通事故死亡一事由xxxx其代理權(quán)限為全權(quán)代理。
委托人: 受委托人:
年 月 日 年 月 日