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第一篇：工傷索賠申請書

甲方：______________

乙方：______________

公司名：____________

住所地為_______路_______號，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期間，由于甲方嚴(yán)重違規(guī)操作造成中指、無名指手指蓋半節(jié)處被機(jī)器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠實(shí)守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)_______元、看望費(fèi)_______元、人情費(fèi)_______元、工資_______元。

2、乙方為甲方在平安保險(xiǎn)辦理了意外傷害險(xiǎn)，甲方在受傷后，在通化傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費(fèi)鑒定費(fèi)_______元，拍片費(fèi)_______元，并由乙方支付。

3、在本協(xié)議第一條第1、2項(xiàng)（共計(jì)：_______元）確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金：一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)人民幣_______元整（大寫：_______整）

二、付款期限

在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。

四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿兩個(gè)月，乙方尚未完成甲方社會保險(xiǎn)的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權(quán)利：

1、要求乙方為其辦理社會保險(xiǎn)的權(quán)利；

2、依照社會保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。

七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

八、簽訂此協(xié)議勞動關(guān)系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關(guān)系。

九、違約責(zé)任

因甲方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)，及其他經(jīng)濟(jì)損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：____________________乙方：____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

第二篇：工傷索賠申請書

甲方：

乙方：（受傷者）_______（身份證證件號碼___）

受傷事由：

現(xiàn)已出院。乙方多次要求甲方根據(jù)目前出院后康復(fù)情況給予一次性解決賠償，

甲、乙雙方達(dá)成一致同意意見。協(xié)議如下：

1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期間工資、療養(yǎng)費(fèi)及護(hù)理費(fèi)，交通費(fèi)以及國家法律法規(guī)規(guī)定相關(guān)費(fèi)用，共計(jì)人民幣捌萬元整。

2.甲方給予乙方住院期間生活費(fèi)報(bào)銷___元，乙方需按真實(shí)票據(jù)予以報(bào)銷。

3.甲方支付乙方已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)___元。

4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險(xiǎn)，乙方后期需配合甲方辦理保險(xiǎn)結(jié)案相關(guān)手續(xù)和提供相關(guān)資料。

5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項(xiàng)由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關(guān)事宜后，一次性付給乙方。

6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關(guān)系。

7.甲、乙雙方簽字后生效，此協(xié)議一式貳份，各執(zhí)一份。

甲方：北京新帥建筑工程有限公司___乙方簽字：

甲方代表:

日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

第三篇：工傷授權(quán)委托書

本人，于____年_月_日在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：性別：____

聯(lián)系電話：____

工作單位及職務(wù)：_____

經(jīng)常居住地：____

委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。

委托人：___

日期：____年_月_日

受委托人：___

日期：____年_月_日

第四篇：工傷索賠申請書

甲方：____

乙方：____，(性別)____，(民族)____， 身份證號碼：____ ，系 的 (親屬關(guān)系)

李元浩，于____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：

妻子：姓名____年齡____ 出生日期：____ 家庭住址：____ 身份證號碼：________

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，____元人民幣;

二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____ 元人民幣作為補(bǔ)助金;

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進(jìn)行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。

十、 本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

甲 方：____ 有限公司(蓋章) 乙方：____(捺印) 委托代理人：

日 期：____ 日期：____。

第五篇：工傷認(rèn)定授權(quán)委托書

經(jīng)我公司研究決定同意湖北___在貴行辦理開立基本賬戶?，F(xiàn)授權(quán)委托___同志，身份證號碼：______，到貴行辦理開立賬戶事宜。

(單位)

勞動和社會保障局：

我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故，現(xiàn)委托 (身份證號碼： ;

聯(lián)系電話： ;送達(dá)地址： )

前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng)：

□ 事故報(bào)告;

□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;

就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：

□ 申請工傷認(rèn)定;

□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;

以本公司的名義參加20xx學(xué)年上學(xué)期政府協(xié)議供貨項(xiàng)目二次詢價(jià)的.投標(biāo)活動。代理人在開標(biāo)、評標(biāo)、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。

□ 其他委托事項(xiàng)：

1.

2.

3.

單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名： (單位公章)

受委托人簽章：

年 月 日

備注：單位申請工傷認(rèn)定時(shí)，請附上授權(quán)委托書，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。

本人*** 事故車 **牌 廂式貨車 牌照號****** 一直沒過戶 折價(jià)委托*** 使用 于20xx年4月*日出事故，現(xiàn)本人委托被告人*** 出具相關(guān)證明委托書。，特此聲明如下：