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中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司分公司/中心支公司：

貴公司保險(xiǎn)單項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險(xiǎn)金權(quán)利人委托持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請(qǐng)。

委托期限：自年月日至理賠結(jié)束時(shí)止。

委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟(jì)糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無(wú)關(guān)。

委托人簽名欄

受托人簽名：身份證號(hào)：受托人聯(lián)系電話：日期：

注：1、未指定受益人的'，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

2、請(qǐng)?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件

(背面)

受托人聲明

中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司分公司/中心支公司:

本人所提供的被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)單號(hào)為項(xiàng)下的保險(xiǎn)金權(quán)利人委托本人代為辦理理賠申請(qǐng)的委托書系所有委托人的真實(shí)意思表示，并由委托人親筆簽署。如有不實(shí)由本人承擔(dān)一切法律責(zé)任,與貴公司無(wú)關(guān)。

受托人簽名：

(身份證復(fù)印件黏貼處)