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委托人：______；護照號：__________________；聯(lián)系方式：____________（自己的姓名和護照號及聯(lián)系方式）
被委托人：______；護照號：__________________；聯(lián)系方式：____________（幫你領(lǐng)取的同學的姓名和護照號及聯(lián)系方式）
本人______由于個人原因不能親自領(lǐng)取畢業(yè)證、學位證及相關(guān)材料，現(xiàn)委托______代為領(lǐng)取畢業(yè)證、學位證及相關(guān)材料，并委托______全權(quán)辦理相關(guān)畢業(yè)手續(xù)。
相關(guān)證書由被委托人______領(lǐng)取后若發(fā)生損壞、丟失等情況，由本人自行協(xié)商解決。
委托人（簽名）：_____
被委托人（簽名）：
日期：_____年_____月_____日
