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致：四川省藥品集中招標采購交易監(jiān)督管理中心

我方決定參加四川省醫(yī)療機構基本藥物的集中采購工作。

我方愿意按照規(guī)定遞交資料，并承諾所遞交的 頁資料真實有效，否則愿承擔由此而引起的一切后果。

我方保證按照《關于調整規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材簽訂掛網服務合同有關問題的通知》（川藥招辦〔20××〕82號）及你方的規(guī)定，按照每個品規(guī)180元繳納計算機信息處理費。

我方愿與四川省所有參加基本藥物采購的醫(yī)療機構組織藥品配送，并承擔不送配所造成的一切責任。

我方申請參加基本藥物集中采購的藥品為：（根據(jù)申請藥品品規(guī)數(shù)添加,另加附件無效）

藥品名、劑型及規(guī)格:

藥品名、劑型及規(guī)格:

一、現(xiàn)我方授權委托下列藥品經營企業(yè)或自然人為我方上述藥品在你方的代理人（下列兩種方式只能選擇一種）。

1、藥品經營企業(yè)名稱：

法定代表人(簽字或蓋章)：

藥品經營許可證號: 營業(yè)執(zhí)照號碼：

藥品經營企業(yè)具體經辦人姓名：

經辦人電話：

經辦人身份證號碼：

藥品經營企業(yè)蓋章：

2、自然人姓名： 身份證號碼：

住 址： 聯(lián)系電話：

二、授權范圍：

代表我方參與上述藥品申報的如下工作：

1）遞交申報藥品的`相關資料；

2）代表我方對上述藥品價格等信息進行確認，及在本采購期內代表我方處理上述藥品的一切相關事宜；

3）代交申報品種的計算機信息處理費。

授權委托人（藥品生產企業(yè)名稱）（蓋章）:

法定代表人(簽字或蓋章):

藥品生產企業(yè)聯(lián)系人:

藥品生產企業(yè)電話（必須填藥品生產企業(yè)座機）:

日期：20××年 月 日

注意：1、本委托書原則上不分頁，如分頁，每頁均需蓋有藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)鮮章，如無鮮章視為無效。藥品生產企業(yè)聯(lián)系人電話必須為生產企業(yè)座機電話,不得與授權人電話一致。

2、遞交本授權書時，被授權人需提交身份證復印件，并加蓋藥品生產企業(yè)、藥品經營企業(yè)鮮章。