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勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)：
你會(huì)受理 與我（單位）的'勞動(dòng)人事爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我（單位）的代理人：
（1）姓名： 性別： 民族： 出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
與委托人關(guān)系：
（2）姓名： 性別： 民族： 出生年月： 工作單位：
職務(wù)： 電話：
與委托人關(guān)系：
委托事項(xiàng)和權(quán)限如下：
委托人： （簽章）
受委托人： （簽章）
xxx年 月 日
附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)，一份交受委托人。
2.委托代理人代為承認(rèn)、放棄、變更仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權(quán)。
