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委托人姓名（甲方）：

身份證號(hào)： 地址：

聯(lián)系電話： 郵編：

受委托人姓名（乙方）：

身份證號(hào)： 地址：

聯(lián)系電話： 郵編：

具體委托事項(xiàng)、委托范圍：

我們系 路段發(fā)生交通事故雙方當(dāng)事人關(guān)系，經(jīng)雙方本著自愿、平等、公平、誠(chéng)實(shí)、信用的原則協(xié)商,因甲方跑車繁忙來(lái)回不便，現(xiàn)委托受委托人在委托人投保中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司）辦理此次事故賠損下列范圍內(nèi)的保費(fèi)。訂立以下各條，共同遵照履行：

一、乙方接受甲方的委托，在甲方投保公司辦理賠付給乙方（小車一方）的賠付金額。

二、乙方須認(rèn)真負(fù)責(zé)保護(hù)甲方合法權(quán)益，辦理賠付金額手續(xù)后，即此次交通事故與甲方（及包括甲方保險(xiǎn)法人）不再負(fù)擔(dān)其他賠償，乙方不得以任何理由追究甲方責(zé)任。

三、甲方須向乙方提供領(lǐng)取賠償金額過(guò)程中必要協(xié)助。

四、甲乙雙方不得無(wú)故終止協(xié)議，由此造成一切損失由終止協(xié)議方全責(zé)承擔(dān)。

五、具體委托權(quán)限如下：

1、受委托人按照保險(xiǎn)公司賠付標(biāo)準(zhǔn)，領(lǐng)取賠付交通事故對(duì)方（小車一方）的'所有賠付金額。

2、領(lǐng)取的賠付金額用于交通事故發(fā)生的醫(yī)藥和賠損。

六、本協(xié)議未盡事宜，或一方要求變更本協(xié)議條款，需另行協(xié)議。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，一式五份，委托人及受委托人各執(zhí)一份。

　　委托人：

　　年 月 日

受委托人:

年 月 日