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甲方:

乙方:

丙方:

一.事故發(fā)生時間：___年___月___日;

地點：

二.事故概況：___年___月___日中午，_________駕駛____________與____________在____________發(fā)生交通事故，_________送______醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

三.協(xié)議條款：

甲乙丙三方在自愿的基礎(chǔ)上，依據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在______分局交通警察支隊的見證下,經(jīng)協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：

1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目等費用共計______萬元(小寫：______元)整，其中包括已預(yù)付人民幣______萬元和剩余款項______萬元。

2.甲方同意接受上述賠償款項，認(rèn)同______分局交通警察支隊所作的'事故責(zé)任認(rèn)定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔(dān)其他任何責(zé)任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責(zé)任。甲方保證配合乙、丙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明情況，出具相關(guān)文件或證明。

3.甲方要積極配合乙方、丙方進(jìn)行事故保險理賠事宜。

4.本協(xié)議簽訂后拾個工作日內(nèi)向甲方支付賠償金______萬元，剩余款項______萬元，待丙方與保險公司理賠工作結(jié)束后拾個工作日內(nèi)全部付清。

5.丙方支付上述款項時甲方應(yīng)出具收據(jù)。

6.甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權(quán)代理權(quán)。

7.本協(xié)議一式四份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，______分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

授權(quán)人簽章(公章)：

身份證號：

日期：