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為了使被委托人在園 的保育教育過程中能健康、愉快地成長，同時便于受委托人對具有特殊體質(zhì)的被委托人的特殊看護、照顧，經(jīng)委托人與受委托人雙方協(xié)商，自愿達成如下委托：

1、委托人承諾：被委托人入園時，不隱瞞以下病史：心臟病、高熱驚厥、癲癇病史，對某些食物過敏者（如蠶豆病過敏等）及某些家族遺傳史，過敏體質(zhì)的幼兒病癥、病史。有上述病史的幼兒家長，只要幼兒有感冒發(fā)燒或幼兒身體不適時，應(yīng)將幼兒留家長由專人看護或送院治療。否則，由此，引發(fā)的一切責(zé)任于受委托人無關(guān)。

2、委托人積極配合幼兒園的安全教育工作，不讓幼兒攜帶刀片、硬幣、鐵片、鐵釘、鐵彈子、瓜子、針等各種危險物品；嚴(yán)禁給幼兒佩帶任何飾物，如：金鎖、玉佩、首飾及各種零食進幼兒園，否則，由此而產(chǎn)生的后果，家長自負(fù)。

3、被委托人如需要服藥，請委托人將藥物交給保健老師；（如果來晚了，委托人未找到保健老師，請把藥交給班級老師或保育員，請她們轉(zhuǎn)交），如上兩種情況下都必須要填寫服藥單，同時請寫清幼兒姓名、班級、藥名、劑量、服藥時間，并簽字生效。

4、幼兒園允許生病幼兒帶藥，但如果被委托人有發(fā)燒、病毒性感冒、傳染性疾病還未痊愈，為了其他孩子的健康請讓被委托人在家休息一段時間。

如委托人發(fā)生變更時，由委托人通知受委托人，否則受委托人有權(quán)根據(jù)情況，對本協(xié)議內(nèi)容做出相應(yīng)的調(diào)整。本委托書家長簽字后立即生效。

　　委托人：

　　20XX年X月X日