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委托人:__________
受托人:__________
現(xiàn)因?yàn)閭€(gè)人原因不能到貴出入境管理處辦理港澳通行證簽注,現(xiàn)委托_____(身份證號(hào):_____)代理本人辦理,由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由本人承擔(dān)。
特此聲明!
授權(quán)有效期:_________
甲方:___________乙方:___________
日期:___________日期:___________