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委托人姓名：_________
性別：_________
民族：_________
_________年_________月_________日出生
職業(yè)：_________
住址：_________
聯(lián)系電話：_________
受托人姓名：_________
性別：_________
民族：_________
_________年_________月_________日出生
職業(yè)：_________
住址：_________
聯(lián)系電話：_________
現(xiàn)委托在我與一案中，_______作為代理我參加訴訟的委托代理人。
委托人簽名：_________
_________年_________月_________日
受托人簽名：_________
_________年_________月_________日
