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人力資源和社會保障局:
我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故,現(xiàn)委托 (身份證號碼: ;聯(lián)系電話: ;送達地址: ) 前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項:
□ 事故報告;
□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;
□ 申請工傷認定;
□ 簽收工傷認定相關(guān)文書;
□ 其他委托事項:
1.
2.
3.
單位法定代表人或負責(zé)人簽名:
(單位公章) 受委托人簽章:
年 月 日
備注:單位申請工傷認定時,請附上授權(quán)委托書,受委托人應(yīng)出示身份證原件,并提交身份證復(fù)印件。