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委 托 書
本人因 原因，無法親自來自考辦領取本人的畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，現本人特委托 代領本人的畢業(yè)證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領取行為經本人授權，合法有效。代為領取所產生之后果自負。
特此申明。
委托人簽字： 受托人簽字：
年 月 日 年 月 日
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