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委托人：_________________(姓名)性別出生年月身份證號
碼住所(聯(lián)系地址)郵政編碼
聯(lián)系電話
委托單位：_________________(名稱)住所(聯(lián)系地址)郵政編碼
聯(lián)系電話
法定代表人或主要負責人(姓名)職務(wù)
代理人：_________________(姓名)性別出生年月身份證號碼
工作單位住所(聯(lián)系地址)郵政編碼聯(lián)系電話
我(們/單位)不服(被申請人)(具體行政行為)，向國家食品藥品監(jiān)督管理局提出行政復議申請，現(xiàn)委托(代理人姓名)在我(們/單位)與(被申請人全稱)一案中，作為我(們/單位)參加行政復議的代理人。
委托期限為：_________________
代理權(quán)限如下：_________________
委托人(簽字或者蓋章)：_________________
(委托單位法定代表人或主要負責人簽字或者蓋章)：_________________
代理人(簽字或者蓋章)：_________________
年 月 日
