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_________________人民法院:
____院受理的我訴被告_______________(或者被告_______________訴我)_______________糾紛一案,委托_______________,身份證號:_________________為我的第一審訴訟代理人代理訴訟,其代理權(quán)限為:_________________特別代理或者一般代理(根據(jù)你的.需要由你自己決定給予什么代理權(quán)限)。代理期限為本審判決終結(jié)為止
委托人(簽名):_________________(蓋指印)
__________年__________月__________日