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第一篇：提取病歷委托書
提取病歷委托書范文
___________________醫(yī)院: 我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。因參加成都市總工會職工互助保障辦事處開辦的《在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃》，現(xiàn)我已向成都市總工會申請索賠，為核實我的患病情況，特委托中國職工保險互助會成都辦事處的同志到貴院申請復(fù)印如下病歷資料（選擇的打“√”）： 1、門診（急診）病歷 2、入院記錄 3、出院記錄 4、病理檢查報告 5、手術(shù)記錄 6、醫(yī)囑單 7、化驗單
8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人____________ 20XX年月日
提取病歷委托書[篇2] 委托人姓名：性別：身份證號碼：
受委托人姓名：與委托人關(guān)系：身份證號碼： 委托事項：代為到多倫縣人民醫(yī)院復(fù)印住院/門診病歷
代理權(quán)限：代理復(fù)印本人□/本人近-親屬□（姓名：關(guān)系：）
自年月日至年月日在多倫縣人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
委托人簽名：
受委托人簽名：
年月日
提取病歷委托書[篇3] 委托人:xx-xx身份證編號: 被委托人:xx-xx身份證編號: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復(fù)印相關(guān)手續(xù),特委托汪xx作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任. 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止. 委托人:xx-xx（摁指紋） xx-xx年xx月xx日
第二篇：個人檔案委托書范本
委托事項：
委托人 （身份證號碼： ），因在外地工作生活暫時無法親自辦理 事項，特委托被委托人 （身份證號碼： ）代為辦理 相關(guān)事項，對被委托人在辦理上述事項過程中所簽署有關(guān)文件，委托人均予以認可并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人簽字： 年 月 日
第三篇：提取戶口委托書
提取戶口委托書范文
委托人：張三，男，身份證********被委托人:李四，男，身份證******* 本人xx-x及妻子xx因工作繁忙,在寧波北侖工作，不能親自到武漢辦理
戶籍卡補辦手續(xù)。特委托：李四，做為我的代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對被委托人在辦理上述事項過程中所簽署的相關(guān)文件及事項,我均予以認可,并愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止. 委托人: 年月日
被委托人：年月日
提取戶口委托書[篇2] 委托人：性別：公民身份證：0委托人因在外地工作，不便前往武漢市辦理本人的戶口及檔案遷移手續(xù)，特全權(quán)委托代為前往辦理相關(guān)事宜。受托人在委托權(quán)限內(nèi)簽訂的相關(guān)文件我均予以承認，并自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。委托期限：自簽署之日起至上述事項辦完為止。
委托人簽字：
年月日
提取戶口委托書[篇3] 被代理人因故無法自己前來辦理戶口遷移，特委托代理戶口遷移手續(xù)，將被代理人的戶口 自遷移至。
被代理人簽字代理人簽字
公民身份號碼公民身份號碼
年月日備注: 一、申請遷移人員除無民事行為能力或者限制民事行為能力的人外，均需簽字或蓋章。
二、本委托書隨戶口遷移證（遷移證存根）編號、歸檔。
三、辦理戶口遷移委托時，必須攜帶申請遷移人和代理人的居民身份證。
提取戶口委托書[篇4] 委托人：性別：身份證號：受托人：性別：身份證號：委托人因在外地工作，不便前往武漢市辦理本人的戶口借出手續(xù)，特全權(quán)委托代為前往辦理相關(guān)事宜。受托人在委托權(quán)限內(nèi)簽訂的相關(guān)文件我均予以承認，并自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。
委托期限：自簽署之日起至上述事項辦完為止。
委托人簽字：
年月日
提取戶口委托書[篇5] 委托人：xx，女，一九八五年十一月十一日出生，現(xiàn)住******，公民身份號碼：******。
受托人：xx，男，一九七八年一月十日出生，現(xiàn)住******，公民身份號碼：******。 委托人xx因在外地，不便前往深圳市辦理本人的戶口及檔案遷移手續(xù)，特全權(quán)委托xx為我的合法代理人，代為前往相關(guān)部門辦理本人的戶口遷移及本人的檔案轉(zhuǎn)移手續(xù)并領(lǐng)取相關(guān)證明文書。受托人在委托權(quán)限內(nèi)簽訂的相關(guān)文件我均予以承認，并自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。受托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托期限：自簽署之日起至上述事項辦完為止。
委托人：xx 二0一五年x月x日
