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委托人（患者本人）：___________ 年齡 ：_____歲
受托人：___________年齡：_____歲 聯(lián)系電話：___________
與患者關系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于________年____月____日因病住院于_____醫(yī)院內 科 床。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使人在住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者（委托人）簽名：_____（手印）
日期：________年____月____日
受托人簽名：_____（手?。?/p>
日期：________年____月____日
