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甲方:________
乙方:________
乙方委托甲方代繳車牌號(駕駛證號)交通違章罰款代繳費。違章次數(shù)為次,違章金額為________元(代繳違章罰款次數(shù)及金額以交警部門核實信息為準(zhǔn))。甲方只是提供違章罰款代收、代繳服務(wù)。
票據(jù)存放形式由乙方選擇(1.甲方代為保管2年;2.乙方到甲方公司領(lǐng)取簽收)。
委托人(簽名或蓋章):________
受托人(簽名或蓋章):________
簽署日期:________