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本人: 年齡: 歲,民族 : 族,愛(ài)人: 年齡: 歲,民族: 族,家住 縣 鄉(xiāng) 村 組,于 年 月 日生育一(男、女)孩(第 孩),取名: (家長(zhǎng)手印)
因 未到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩,現(xiàn)分娩地點(diǎn)為: 接生員: (簽字和按手印)現(xiàn)請(qǐng)縣衛(wèi)生局及相關(guān)單位進(jìn)行審核,給予辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》為謝。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人(簽字和手印)
年 月 日
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