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______市工商行政管理局:
我單位所有的_________平方米房屋(場所),位于__________________,決定以_________形式給予_______________組建(主辦)的_____________________使用,使用期限為_______年,自_____年___月___日起至_____年___月____日止。
特此證明。
出證單位(公章)
____________年____________月____________日