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______派出所:
本人________身份證號碼__________戶口地在__________,現(xiàn)本人同意_____(和戶主的關(guān)系)(遷移人姓名)身份證號碼__________戶口從(原戶口地址)__________遷入__________(申請遷入地址)。已明確公安機關(guān)告知的相關(guān)戶口掛靠政策,自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
特此證明。
戶主、房屋所有權(quán)人簽名:________
___年___月___日