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委托人姓名：
家庭住址：
受委托人姓名：
身份證號：
家庭住址：
本人因________________________原因，身份證無法親自領取。本人特委托____________代為領取____________，_________，_________，共______份，受委托人所代理領取行為經(jīng)本人授權，合法有效。代為領取所產(chǎn)生之后果自負，因代領過程中所發(fā)生的證件遺失等事項，責任自行承擔。
委托人簽字：_________受托人簽字：_________證明人：_________
______年______月______日______年______月______日______年______月______日
