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編號：150425201
XXXX：
茲有居民 ，性別 ，民族 ，戶口性質(zhì) ，公民身份號碼：
戶籍地 ，婚姻狀況 ，在我處 辦理《計劃生育服務證》，于 年 月至年 月在我轄區(qū)居住，居住期間生育情況為 。其它情況。
特此證明。
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