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茲證明我社區(qū)居民xxx（甲）于xxxx年xx月xx日因（病）死亡，其配偶叫xxx，其夫婦共有x個子女，分別為：xxx、xxx、xxx、xxx，再沒有其他親生子女、養(yǎng)子女、養(yǎng)父母及形成扶養(yǎng)關系的繼子女、繼父母。死者xxx（甲）的父親、母親均先于xxx（甲）死亡了。
社區(qū)（公章）：
街道（公章）：
20xx年xx月xx日
