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病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的'工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質(zhì)量作一個簡要總結(jié)、分析、評價及整改措施：

一、抽查病歷審核情況：

二、病歷檢查缺陷審核情況：

歸納起來缺陷：

1、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完；

2、年齡、性別不一致；

3、上級醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容；

4、年齡不一致；

5、首次病程記錄醫(yī)師未簽名。

三、分析評價：

本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過95%，其中2、3月份病歷甲級率達到97%以上，這些取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲達標等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫(yī)囑和記錄未簽字以及醫(yī)患溝通，希各科高度引起重視。

四、整改措施：

1、對照檢查缺陷，進一步修改病歷，使病歷質(zhì)量達到甲級標準；

2、臨床科室認真組織做好中醫(yī)查房、會診、討論、等實際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容，避免流于形式；

3、病歷書寫一定要認真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過目；

4、要認真醫(yī)患溝通，內(nèi)容要完善，不要漏項。

5、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問題；

6、科室組織醫(yī)護人員學(xué)習病歷書寫規(guī)范。

7、加強醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)學(xué)習，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。