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今年暑假，我在十堰市一家律師事務所十堰市茅箭區(qū)法律援助服務中心實習。我先想向所有為我的實習提供幫助和指導的的十堰市茅箭區(qū)法律援助服務中心工作人員和我的指導律師致謝感謝你們?yōu)槲业捻樌麑嵙曀鞯膸椭团?。通過實習，我在我的專業(yè)法學領域獲得了實際的工作經(jīng)驗，鞏固并檢驗了自己兩年本科學習的知識水平。實習期間，我了解并參與了大量民事訴訟的調查以及和當事人的談判過程，在一些案件的審理中還作為案件的代理人出庭工作并且對部分參與案件提出了自己的想法。在此期間，我進一步學習了民法及民事訴訟法對程序問題有了更深的理解將理論與實踐有機結合起來。我的工作得到了實習單位充分的肯定和較好的評價?，F(xiàn)將此次實習活動的情況報告如下：

十堰市茅箭區(qū)法律援助服務中心是一家合伙性質的律師事務所.在實習期間，指導我的是一位辦案經(jīng)驗豐富，年過五十的老律師。他待人謙遜，對法律這項工作充滿熱情。在整個實習期間，所辦的案件不多，其中一件我參與最多也是較為復雜的一件，是高某訴鄖西縣人民醫(yī)院醫(yī)療侵權糾紛案。我在參與這個案件的過程中，發(fā)現(xiàn)了在醫(yī)療侵權糾紛中存在很多的法律問題法律規(guī)定模糊、矛盾、漏洞，諸如民法通則與醫(yī)療事故處理條例與今年月日開始實行的《人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》之間的矛盾，醫(yī)院病歷制度的混亂，法院認定證據(jù)時的隨意性等等。我在這篇實習報告中不打算就各個問題都展開論述，而今就我在案件中感觸最深的也是高某訴鄖西縣人民醫(yī)院醫(yī)療侵權糾紛案的焦點問題非法行醫(yī)行為主體的界定略談一二。

一、案情經(jīng)過

年月日早晨：張某即本案患者騎摩托車從十堰市回鄖西老家：左右途經(jīng)鄖縣境內某路段，其右前方突然出現(xiàn)一輛三輪車停于路邊，張某即左拐避讓。這時正好左前方駛過來一輛東風大汽車，張某在避讓過三輪車后迅速右拐，但由于摩托車速太快，撞在路邊一棵樹上，摩托車倒過來壓在張某身上。張某感到腹部劇烈疼痛，用隨身攜帶的手機兩次撥打無人應答后，見三輪車車主回到車上，遂教起把自己連同摩托車一起托到鄖縣青曲鎮(zhèn)衛(wèi)生院，時值上午：左右。在青區(qū)衛(wèi)生院經(jīng)過胸腹聯(lián)透、腹部穿刺，以及各種常規(guī)檢查，患者除腹部疼痛外，其他處無任何疼痛和任何皮外傷，被診斷為腹腔閉全性損傷。由于不能明確診斷腹腔內具體何部位受傷，應患者要求，衛(wèi)生院將患者留在衛(wèi)生院繼續(xù)觀察，以明確診斷。。至夜晚：時，患者血壓開始明顯下降。經(jīng)患者家屬同意，于年月日：時轉往鄖西縣人民醫(yī)院。日：分左右，進入鄖西縣人民醫(yī)院。在門診部經(jīng)過檢查，被診斷為腹腔閉全性損傷和失血性休克?：患者轉入住院部，經(jīng)過短期觀察后，當班醫(yī)生雷某即決定對患者實施破腹探查術。日早晨：，患者自己步入手術室，由實習人員柯某單獨對患者實施術前麻醉手術。在實施麻醉的過程中，患者血壓突然降低以至停止呼吸而宣告死亡。由于患者死亡突然，在此后的一天半的時間里，患者家屬一直要求議員對患者的死亡給一個明確的答復，但醫(yī)院作為專業(yè)機構，面對對醫(yī)學毫無知情的患者家屬一味地推脫責任。到日中午，患者家屬只好將患者尸體運回村里埋葬。

年月日，患者妻子高某將此事告訴我后，我感覺此案中有其蹊蹺，雖參與此案。經(jīng)本人建議，高某也于兩日后委托十堰市茅箭區(qū)法律援助服務中心的李律師即本文開始所提到的我的指導律師。月日作為第一步，我和李律師一起，到鄖西縣人民醫(yī)院進行調查取證工作調取醫(yī)院有關患者的病歷資料。經(jīng)過案發(fā)時當時在患者身邊的家屬陳述和對病歷資料認真分析，認為醫(yī)院的責任很大。月在與醫(yī)院和解的過程中，醫(yī)院一開始否認其有任何過錯，后來雖承認其有一定過錯，但總是一億元財政困難等種種借口拒絕我們所提出的合理請求。我方遂于月日將鄖西縣人民醫(yī)院告上法庭。

為了能實現(xiàn)民事上的順利賠償，我們于年月日到鄖西縣公安局報案，案由是：獨立對患者張模式是麻醉手術的柯某既沒有通過醫(yī)師資格考試，又不具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，其獨立實施麻醉手術違反了《刑法》、醫(yī)療法律、醫(yī)療行政法規(guī)以及相關醫(yī)療常識的規(guī)定，構成非法行醫(yī)罪。但報案后公安機關不予立案，理由是柯某是正規(guī)大學畢業(yè)的實習生，并且其在合法醫(yī)療機構從事醫(yī)療行為，依法不構成非法行醫(yī)罪。我方只好審行政復議后向檢察院申訴。目前尚未有結果。

到年月日，即法庭確定的此案第一次開庭前日，醫(yī)院既沒有向法庭提供答辯狀，也沒有向法庭提供任何證據(jù)。囿于年月日開始實施的《人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》最規(guī)定的人身侵權損害賠償標準比以往較高。為了此案能適用這個司法解釋。我們在當日對此案作了撤訴的處理。最近一次開庭是在月日，法庭上醫(yī)院和我方向法庭提交了。法院沒有采納我方此案的性質是非法行醫(yī)的主張，而認定此案需要委托醫(yī)療檢定機構鑒定。此案現(xiàn)在尚在我鑒定之中。

二、法律問題

本案中引起我興趣的也即本案的焦點問題：柯某的行為是否構成非法行醫(yī)行為，抑或非法行醫(yī)罪?非法行醫(yī)罪自被年刑法確立以來，在實踐和理論中仍存在許多問題。其中的犯罪主體就是一個很有爭議的問題，正像本案所產(chǎn)生的問題一樣，在本報告中就此提出一些自己的看法。

如何判斷醫(yī)生已具備了執(zhí)業(yè)資格、可以在合法的醫(yī)療機構從事診療、預防、保健業(yè)務?由于刑法沒有對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格作出明確的界定，因而導致了學者在理解時產(chǎn)生了不同的觀點。有人認為應以具體的特定的從醫(yī)證書來衡量其執(zhí)業(yè)資格;有人則認為應以行為人是否具備了在醫(yī)療機構中從事診斷和治療業(yè)務的條件的抽象標準來衡量，至于行為人是否具備資格證書與執(zhí)業(yè)證書在所不問。

我國的醫(yī)療人員為數(shù)眾多，技術水平有高有低、參差不齊，不同的專業(yè)對醫(yī)生的水平要求不一致，不同的地區(qū)在衡量醫(yī)療人員的醫(yī)學知識和技能時，其標準也不同，即使是同樣具有合法執(zhí)業(yè)資格的人，其醫(yī)學技術水平也是千差萬別，因此，如果以是否具備了在醫(yī)療機構從事診斷和治療業(yè)務條件來判斷，則顯得過于抽象，難以把握。以高水平和高技能的醫(yī)療人員的標準，去衡量低水平的醫(yī)療人員，會過于嚴厲和苛刻，反之，則會放縱犯罪。所以，國家在取舍時，選擇以是否取得國家授予的從業(yè)證書，作為是否具備執(zhí)業(yè)資格的基礎性條件，不論行為人在其他人的評價標準里，其技能是高是低，但在國家評判層面，行為人特定的從醫(yī)證書的擁有，也就表明行為人具備了行醫(yī)的最基本的素質，同時也意味著其技術水平得到了國家的認可，避免抽象化的操作產(chǎn)生評價標準的不公平性與異質化，防止出入人罪。

那么，衡量醫(yī)生從業(yè)的具體標準又是什么?對此，理論界有不同看法。一種觀點認為：有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格而未取得開業(yè)執(zhí)照行醫(yī)的，不屬于非法行醫(yī)另一種觀點則認為：醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格是醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)資格的統(tǒng)一。

綜合上述兩種觀點，可以看出二者的分歧集中在醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的界定，是采用單一標準，還是采用復合標準，也即醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格是指僅取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書呢?還是指既包括取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書又同時取得執(zhí)業(yè)注冊證書。我顯然贊同最后一種觀點。

醫(yī)生要從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動，首先必須是本人有能力從事該種職業(yè)，而一個人能力的具備與否，最客觀、最公平的標準是以行為人是否通過了醫(yī)師資格考試并取得醫(yī)師資格證書。但是，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的取得，只表明行為人具備了從事醫(yī)療業(yè)務的最基本的知識，并不代表行為人因此可以從事診療業(yè)務。因為，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人，必須經(jīng)過一定的考核期，由相關醫(yī)療機構出具醫(yī)療業(yè)務水平的鑒定，并申請取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，行為人才有可能實際從事診療、預防、保健活動。

國家設定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊制度，一方面是從形式上將國家的權利賦予給了個人，使醫(yī)生取得一種能力與資格的形式表征，醫(yī)生因此而被準入到相關的醫(yī)療活動中，國家不再對其加以主體資格方面的限制。與此同時，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的取得也會產(chǎn)生一種對內與對外的效力。就對內效力而言，除非有法定的被吊銷執(zhí)業(yè)證書的事由以及不適宜從事該醫(yī)療業(yè)務的情況的存在，醫(yī)療部門與醫(yī)療機構不能隨意剝奪醫(yī)生從事相應的診療、預防、保健活動的權利，醫(yī)生有權在合法的醫(yī)療機構為一定的醫(yī)療行為;就對外效力而言，醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的存在與取得，從形式上證明了該醫(yī)生執(zhí)業(yè)的合法性與有效性，廣大公民也就能夠從外觀上判斷行為人的能力，并加以選擇。雖然具有醫(yī)師的實質能力，卻未取得形式表征者，仍不能以醫(yī)師身份執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務。理由是不具有公信外觀(如未取得醫(yī)師證書或執(zhí)業(yè)執(zhí)照)，很難讓外界相信其具有執(zhí)行醫(yī)療行為的能力。另一方面，從執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的取得，到醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)證書并從事診療、預防、保健活動，并不是一個必然的過程，只有具備了一定的業(yè)務能力(這里主要以醫(yī)療機構的實習水平鑒定為標準)的人，才有可能被批準取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。因此，醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制又在一定程度上審查了行為人的實質能力，并將不合格的人剔除出局，切實保證醫(yī)療人員的業(yè)務水平能夠保障廣大患者的生命與健康安全，這也體現(xiàn)了國家權利賦予的封閉性與限制性。所以，醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書不僅具有形式上的意義，也具有實質上的意義;同時它也是國家賦予權利的開放性與封閉性、準入性與限制性的有機統(tǒng)一?！夺t(yī)師注冊暫行辦法》第條第⒉款規(guī)定：重新申請注冊還應提交衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療、預防、保健機構或組織出具的業(yè)務水平考核結果證明;獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后年內未注冊者，申請注冊時，還應提交省級以上衛(wèi)生行政部門指定的機構接受經(jīng)個月的培訓，并經(jīng)考核合格的證明。因此，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的界定宜采用復合標準，行為人只有既具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，又具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，才能在合法的醫(yī)療機構從事相應的醫(yī)療業(yè)務活動。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第條規(guī)定：醫(yī)師資格考試成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格;第條第款規(guī)定：國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度;第條第款規(guī)定：未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》第條規(guī)定：醫(yī)師經(jīng)注冊取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應的醫(yī)療、預防、保健活動。從以上的相關規(guī)定可以看出，我國的醫(yī)生執(zhí)業(yè)，不僅要求取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，同時也要求進行注冊登記并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，我國的醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證與醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的統(tǒng)一，它統(tǒng)一于在合法的醫(yī)療機構的醫(yī)療活動之中。

值得注意的是，對于未取得合法的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員，如果法律、法規(guī)、行政規(guī)章允許其在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下實施一定的醫(yī)療行為，結果其行為造成了患者人身重大傷亡，該行為人的行為不成立非法行醫(yī)罪。在處理時，只能以意外事件或醫(yī)療事故罪來對待。但如果非法定的未取得合法醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人員，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的默許、同意下，從事醫(yī)療活動，情節(jié)嚴重時，二者可以成立非法行醫(yī)罪的共犯。

但本案的問題似乎不在這里，若僅以以上的討論所確定的判斷標準，柯某的行為當構成非法行醫(yī)罪無疑。但本案似乎有其特殊性，即合法醫(yī)療機構負責人招聘沒有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人開設專科門診或者有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人勾結、伙同沒有取得執(zhí)業(yè)資格的人進行非法行醫(yī)是否可作為共犯追究?從理論上講，取得了醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人是不可能獨立實行非法行醫(yī)行為的，但是有可能成為沒有取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)行為的共同犯罪人。我主張，合法醫(yī)療機構的負責人明知他人沒有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格而招聘、雇傭其從事醫(yī)療活動，或者有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人擅自到非法開設的醫(yī)療機構從業(yè)或勾結沒有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，從事醫(yī)療活動，應按非法行醫(yī)罪的共同犯罪追究其責任。

在本案中，鄖西縣人民醫(yī)院在聘用柯某作為其單位的實習人員本身是沒有過錯，但是其卻安排此實習人員單獨承擔重大麻醉手術，這顯然是有過錯的，其應該為其過錯承擔法律責任.也正像我在代理詞中所堅持的理由，柯某明知其不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，卻單獨實施重大麻醉手術，其主觀具有故意性，其錯誤地實施麻醉手術的行為直接導致導致了患者的死亡，柯某的行為當構成非法行醫(yī)罪.

這種觀點在理論上的成立是沒有問題的，作為任何一個當事人的律師或者一個法律理論工作者接受這種觀點毫無遲疑，但要是讓公安機關或者法院工作者接受還是很難的.在這里，我看到了法律工作者之間的交鋒和法律內部的裂痕.但我并沒有灰心，我一直在繼續(xù)思考這些問題，雖然現(xiàn)在在心里還不甚明朗.我對法學的向往與追求，緣于對事實與規(guī)則二元沖突的認識，并希冀從社會與法律的協(xié)調中勾勒出完滿的法治之制。是法學將我從農村的土地深處帶至理性的思維空間。我將以所學、所思、所感，致力于法律與社會的融合。

以上作為我在這個案件中對非法行醫(yī)型為主體界定的一點思考，還有一點思考就是對我國醫(yī)療法律也有了一些膚淺的認識，形成了《醫(yī)療損害賠償法立法初探=，作為我的實習理論成果之一.另外，我把這個案件中我的代理詞也作為實習成果，一并附在此實習報告之后。