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中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控管理細(xì)則

（試行）

一、各科建立科內(nèi)《科室質(zhì)控管理制度》，設(shè)立科室質(zhì)控小組，確定質(zhì)控員，明確質(zhì)控檢查的方法、方式及次數(shù)，要求質(zhì)控范圍覆蓋本科醫(yī)療質(zhì)量的每個環(huán)節(jié)，并保留質(zhì)控檢查原始記錄備查。質(zhì)控科將通過查看質(zhì)控檢查記錄檢查各科是否執(zhí)行質(zhì)控管理規(guī)章制度。

二、凡檢查發(fā)現(xiàn)科室未成立或由于人員變動而未及時調(diào)整科室質(zhì)控小組，無《質(zhì)控管理規(guī)章制度》或不按質(zhì)控制度落實，則每次扣科室主任100元，直至建立并落實制度。無年度質(zhì)控工作計劃或年度工作總結(jié)扣科室300元。

三、各科室質(zhì)控員每月應(yīng)在15日以前把上個月的醫(yī)療質(zhì)量評估表上報質(zhì)控科，遲交一天扣10元，逐日累計。報表數(shù)據(jù)必須填寫準(zhǔn)確，錯填、缺項一處扣10元，以此累計。必須如實填寫存在問題及科室整改措施，無分析或無具體整改措施扣科室100元。

四、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每季度組織環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查小組到各科進行環(huán)節(jié)質(zhì)量交叉檢查，被檢查科室不配合檢查按每次扣科室200元。

五、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查或終末質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)缺陷3天必須修改完畢，凡超時不修改則每份扣責(zé)任人30元，繼續(xù)延期不改則每超過1天扣10元直至修改完備。

六、各科自查中，轉(zhuǎn)科病歷發(fā)現(xiàn)缺陷，應(yīng)在24小時內(nèi)由病歷所在科室主管醫(yī)師通知原科室主管醫(yī)師修改完備。質(zhì)控科抽查時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷存在缺陷，扣缺陷科室及病歷所在科室各50元（如病歷所在科室已通知缺陷科室，則不扣病歷所在科室款而雙倍扣缺陷科室）。

七、凡被質(zhì)控科檢查發(fā)現(xiàn)在科內(nèi)自查中已發(fā)現(xiàn)病案缺陷，而責(zé)任人超過3天又未修改則扣科主任10元，質(zhì)控醫(yī)生10元，責(zé)任人30元。

八、臨床各級醫(yī)師須按《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范》要求及時 完成各種醫(yī)療文件的書寫，書寫病案必須嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是、記錄全面、及時準(zhǔn)確。⑴一般入院記錄24小時內(nèi)完成，危急重癥入院當(dāng)班完成；⑵首次病程記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)計劃、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄要及時完成；⑶入院頭三天連續(xù)記錄；⑷術(shù)后三天連續(xù)記錄；⑸對ICU或CCU及下病危的患者，至少每天記錄一次，下病重通知的患者，每兩天至少記錄一次，病情有變化隨時記錄，病情穩(wěn)定的病人病程記錄時間間隔最長期限不能超過3天；⑹住院時間＞37天者必須書寫階段小結(jié)。違反以上規(guī)定則按質(zhì)控方案的病歷評價標(biāo)準(zhǔn)扣分。

九、進入手術(shù)室手術(shù)前必須完成醫(yī)療文件書寫的規(guī)定：⑴擇期手術(shù)必須要書寫術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計劃、大中型手術(shù)要有術(shù)前討論，并簽好手術(shù)同意書；術(shù)前要有上級醫(yī)師查看病人并有記錄。擇期手術(shù)前必須完成上述記錄，否則手術(shù)室應(yīng)拒絕安排手術(shù)，如缺少上述醫(yī)療文件而手術(shù)室已安排手術(shù)則每例扣手術(shù)室50元。⑵手術(shù)記錄必須及時完成，應(yīng)由手術(shù)者書寫，要在術(shù)后24小時內(nèi)完成。違反以上其中之一則每處扣責(zé)任人50元。

十、合理檢查、合理治療、合理用藥，對新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑、變更治法及用藥要求有理有據(jù)，對各種檢查回報結(jié)果必須前后對比及其分析，各種診療操作、會診結(jié)論等及時記錄，未記錄則視為缺陷，每處扣5元。所有的理化檢查治療必須有針對性（醫(yī)保病人嚴(yán)格按醫(yī)保管理執(zhí)行）。治療用藥必須有理有據(jù)，與病情、診斷相符合。對既往曾有過其他病史，對此次診療有一定影響的，如需做進一步追蹤檢查及治療應(yīng)與病人及家屬交待清楚，并在病程記錄中說明。對診斷未明，需做多方面檢查以幫助確診的，必須在病程記錄上體現(xiàn)診療思路，說明檢查原因。對有些需做診斷性治療的也應(yīng)在病程記錄中說明，并告知病人。凡缺漏記錄者每處扣責(zé)任人5元。

十一、對病歷中存在以下重大缺陷之一者，屬乙級病歷：⑴首頁醫(yī)療信息未填寫。⑵傳染病漏報。⑶缺首次病程記錄或缺辨證辨病依據(jù)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。⑷危重病歷缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。⑸缺手術(shù)記錄。⑹死亡病歷缺死亡前的搶救記錄。⑺缺出院記 錄或死亡記錄。⑻缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名。⑼缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。⑽拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（病歷中張冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等嚴(yán)重影響病案質(zhì)量的）。⑾缺整頁病歷記錄造成病歷不完整或病歷評分為75～89.9分均屬乙級病歷。

十二、對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷： ⑴終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）。

⑵存在上述乙級病歷重大缺陷超過三項者，或病歷評分低于75分者為丙級病歷。

出現(xiàn)乙級病歷在醫(yī)療質(zhì)量管理簡報公布并每份扣責(zé)任人100元，扣科主任30元，一年內(nèi)出現(xiàn)3份乙級病歷的醫(yī)生則待崗培訓(xùn)至考核及格方能上崗；出現(xiàn)丙級病歷在醫(yī)療質(zhì)量管理簡報及周會全院通報批評并每份扣責(zé)任人300元，扣科主任50元；一年內(nèi)出現(xiàn)2份丙級病歷的醫(yī)生則待崗培訓(xùn)至考核及格方能上崗。

十三、出院病案自出院日起四天內(nèi)為自查自糾時間，四天后接受質(zhì)控科抽查（扣分、扣款及修改時間按上規(guī)定執(zhí)行）。

十四、住院病歷在患者出院后七天內(nèi)必須提交病案室，凡延遲提交的病歷，每份每延遲一天，扣科室5元，累計到提交為止。凡出現(xiàn)丟失病歷（含從病案室借病歷引起的丟失）或重要醫(yī)療文件（如手術(shù)同意書等）每份扣科室或責(zé)任人300元，由此而引起醫(yī)療糾紛的，由科室負(fù)責(zé)全部責(zé)任，并承擔(dān)因此造成的一切后果。

十五、提交給病案室的住院病歷項目必須完整，凡病案室終末質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)容錯漏，即由質(zhì)控按終末質(zhì)量規(guī)定扣款，并由病案室書寫通知責(zé)任人到病案室修改，病案必須在接到修改通知3天內(nèi)修改完畢，凡在3天內(nèi)未完成者，每延遲1天，每份病歷扣科室10元，累計至修改完畢為止。

十六、首頁填寫必須齊全準(zhǔn)確，對診斷不能隨意簡化或縮寫，每錯填或漏填一項扣責(zé)任人10元。病歷內(nèi)容刻意偽造者扣責(zé)任人300元，造成嚴(yán) 重后果的按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法進行處理。

十七、凡各種檢查單、報告單回報后必須及時粘貼，不及時粘貼者每次扣科室10元。在終末質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)缺漏化驗單，按每張10元累計扣科室，并通知科室3天內(nèi)補齊，否則每延期一天按每張扣10元累計至補齊為止。

十八、終末質(zhì)量檢查中，凡轉(zhuǎn)科病歷出現(xiàn)乙級病歷、丙級病歷由造成嚴(yán)重缺陷的科室承擔(dān)乙級、丙級病歷責(zé)任，并按乙級、丙級病歷扣款，其它相關(guān)科室因未認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)控制度未能及時發(fā)現(xiàn)缺陷而造成乙級、丙級病歷出現(xiàn)，亦按乙級、丙級病歷扣款。

十九、各種醫(yī)療單據(jù)必須填寫準(zhǔn)確，凡填寫不合格者，每處扣款5元，各種報告單內(nèi)容填寫必須正確，凡填寫錯誤按每張扣10元（根據(jù)是臨床科室責(zé)任或醫(yī)技科室責(zé)任而分別扣款）。

二十、門診病歷按規(guī)范書寫，收入院病人要書寫門診病歷。出院病人要在門診病歷上書寫出院記錄。門診病歷書寫不合格，按每份扣責(zé)任人10元。處方的質(zhì)量管理根據(jù)《處方點評實施細(xì)則》執(zhí)行。

二十一、各級醫(yī)師做好帶教工作，凡手寫處方、各種手工單，由實習(xí)醫(yī)師書寫的，須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，違反者按每份扣50元。

二十二、使用抗菌藥物嚴(yán)格按廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》執(zhí)行，使用三線抗菌藥物，應(yīng)請會診（按醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用臨床會診制度執(zhí)行），提倡按藥敏用藥。使用抗菌藥物不記錄者扣10元，違規(guī)使用者扣款30元。

二十三、未按規(guī)定開展單病種質(zhì)控扣科室200元，要求每半年開展一次質(zhì)控分析，達不到扣科室200元/次，分析太簡單扣科室100元，無改進措施扣科室100元。

二十四、由于醫(yī)療文件書寫缺陷引起醫(yī)療糾紛者按有關(guān)規(guī)定處理。二

十五、終末病歷按時按質(zhì)量歸檔，醫(yī)院獎勵科室質(zhì)控人員每份病歷5元，每季度發(fā)放一次。