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第一篇：醫(yī)院質(zhì)控員工作總結(jié)

工作總結(jié)格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：2011年質(zhì)控員工作總結(jié) 2011年質(zhì)控工作總結(jié) 2011，質(zhì)控科在院長、分管院長及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系和評價方法，組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，評價醫(yī)療指標的完成情況，提出改進措施。具體工作總結(jié)如下：

一、制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法

為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量，我科制定下發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法與實施細則（試行）》，各項醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標考核進行掛鉤。

二、基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控

通過院內(nèi)講座、崗前培訓的形式提高醫(yī)護人員的質(zhì)量意識，上質(zhì)控科共進行崗前培訓8課時，住持講座3次，帶領(lǐng)醫(yī)護人員學習衛(wèi)生部新頒發(fā)的診斷標準，規(guī)范病歷的書寫。

三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控

1、定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查工作

每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%；全年共檢查病歷562份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷；檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上；檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。

2、開展臨床路徑管理工作

通過開展單病種臨床路徑，規(guī)范診療過程，定期檢查臨床路徑登記情況，并組織人員進行臨床路徑病歷的評審。上共開展？？個病種的臨床路徑管理工作，共有病例？？例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但部分病種收治病例較少。

3、開展“抗菌藥物整治工作”

與其他職能部門相配合，結(jié)合臨床路徑管理，順利推進抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。

4、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實

不定期檢查各科的軟件登記本，檢查時發(fā)現(xiàn)軟件本未按要求或規(guī)范登記或書寫者，按規(guī)定扣除科室質(zhì)控分值。

四、終末質(zhì)量的監(jiān)控

配合醫(yī)務(wù)科對全院各項醫(yī)療質(zhì)量指標及歸檔病歷的質(zhì)量進行監(jiān)控。

五、定期通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況

通過院周會定期公布各項環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查情況，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。

六、存在的問題

1、臨床工作仍是手工管理，效率低，科室診療計劃常有與表單不符合之處。

2、沒有定期召開質(zhì)控員會議，及時聽取科室醫(yī)療質(zhì)量控制意見。

3、電子病歷實行時間較短，尚未制定相關(guān)檢查辦法。

七、2012醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃

繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)務(wù)科、藥學部及質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工。各成員具體開展工作如下：

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

繼續(xù)在以院長任擔任主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責：(1)負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。(2)負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標評估。(3)系統(tǒng)科學地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定改進建議與措施。

2、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科

(1)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計劃和日常工作。(2)繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標體系和評價方法對醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督管理，并制定電子病歷檢查相關(guān)實施辦法。(3)完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員(轉(zhuǎn)載于:醫(yī)院質(zhì)控員工作總結(jié))各項診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。(4)每月抽查住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并做通報。(5)制定完善電子病歷管理制度，促進醫(yī)院信息化管理。(6)繼續(xù)完善臨床路徑管理工作，促進臨床路徑與電子病歷的相互融合，擴大臨床路徑管理的覆蓋面，提高入組率和完成率。(7)定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(8)收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，每季度定期編輯出版醫(yī)療質(zhì)量管理簡報。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

各科室在科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下，組織科室質(zhì)控小組護士長、質(zhì)控員等有關(guān)人員，繼續(xù)履行如下職責：(1)主要負責制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實效。(2)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(3)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人

員的醫(yī)療行為。

(4)參加醫(yī)療質(zhì)量管理會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

4、科室質(zhì)控員

其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控科。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)繼續(xù)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，委員會各成員及職能科室繼續(xù)加強醫(yī)療質(zhì)量管理標準的研究，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。篇三：醫(yī)院質(zhì)控科2015年工作總結(jié)

醫(yī)院質(zhì)控科2015年工作總結(jié) 醫(yī)院質(zhì)控科2015年工作總結(jié)

質(zhì)控科工作總結(jié)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。2015年質(zhì)控科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點，對醫(yī)療質(zhì)量進行了有效管理。

一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作 1.為了以優(yōu)異的成績通過二甲復(fù)審目標，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力得到進一步提升，我科認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查工作，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導(dǎo)科室有計劃，有步驟的完成本科室復(fù)審達標計劃及相關(guān)資料準備工作。2.增加診療科目：根據(jù)《xx省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》和相關(guān)文件要求完成我院：心血管內(nèi)科專業(yè)、腎病學專業(yè)、免疫學專業(yè)、胸外科專業(yè)、心臟大血管外科專業(yè)、燒傷外科專業(yè)、整形外科專業(yè)、重癥監(jiān)護、計劃生育專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)；婦女保健科；新生兒專業(yè)、小兒普通外科專業(yè)、小兒骨科專業(yè)、小兒泌尿外科專業(yè)、小兒胸外科專業(yè)、小兒神經(jīng)外科專業(yè)；臨床心理專業(yè)、結(jié)核病專業(yè)、重癥醫(yī)學科、臨床體液、血液專業(yè)、臨床生化檢驗專業(yè)；臨床微生物學專業(yè)、臨床免疫、血清學專業(yè)；介入放射學專業(yè)、放射治療專業(yè)；中西醫(yī)結(jié)合科；等48二級診療科目申請、申報、審核工

作。3.根據(jù)《xx省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于取消第三、二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入審批有關(guān)工作的通知》x衛(wèi)辦醫(yī)（2015）x號文、《xx衛(wèi)生及省委辦公室關(guān)于加強第三、二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用事中事后監(jiān)管的通知》x衛(wèi)辦醫(yī)政（2015）x號文規(guī)定要求，完成我院 血透技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡、小兒外科、骨關(guān)節(jié)鏡、冠狀動脈介入技術(shù)等未開張的新技術(shù)和以開展的三級以下鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)；三級及以下腹腔鏡子宮及附件診療技術(shù)、宮腔鏡診療技；三級及以下經(jīng)尿道、腹腔鏡診療技術(shù)；三級及以下腹腔鏡肝臟、膽道、胃腸診療技術(shù)、乳腺腔鏡診療技術(shù)；二級以下胃鏡、結(jié)核鏡診療技術(shù)的申請、備案工作。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全 1.推進“十四項核心制度”落實工作。要求各科室要相對集中時間，組織全體科室

人員認真學習14項醫(yī)療核心制度內(nèi)容，做到人人知曉，自覺運行和嚴格執(zhí)行。在制度

學習的基礎(chǔ)上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán) 節(jié)，如體制機制、技術(shù)、理念問題逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措

施。質(zhì)控科對活動開展情況進行不定期檢查指導(dǎo)，督促各科室認真自查。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查：每月不定期到醫(yī)、護、技各科室進行質(zhì)量檢查，對各科室臨床危

急值實行動態(tài)監(jiān)管，開展綠色通道，細化會診轉(zhuǎn)診流程，增強科室之間合作意識。抽查

運行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時性、各項記錄內(nèi)容的完整性、三級醫(yī)師查房等核

心制度的執(zhí)行情況、圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報告書寫等、及時

反饋查出的問題，及時督導(dǎo)改正。3.終末質(zhì)量檢查：按照《xx省病歷書寫基本規(guī)范》，每月對各科病歷質(zhì)量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫(yī)師一份病歷，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結(jié)、分析、評

價，將結(jié)果及時反饋至相關(guān)科室督促整改。對臨床各科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進行

檢查，如業(yè)務(wù)學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質(zhì)控工作記錄、危急值處

理等。

三、落實專項檢查、推廣臨床路徑

根據(jù)我院《臨床路徑管理制度、規(guī)范》、《臨床路徑實施計劃》及相關(guān)文件規(guī)定，每月對我院55個臨床路徑、單病種質(zhì)量控制；一類切口抗菌藥物應(yīng)用、手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)

用抗菌藥物進行專項檢查工作，檢查結(jié)果在科主任例會中進行通報并按照相關(guān)文件規(guī)定 進行獎懲。

四、組織學習、加強培訓

認真完成2015年所有申報的繼教項目，今年以來，對了我院所有繼續(xù)教育對象，醫(yī)、藥、護技人員546人，完成省級、市級繼續(xù)教育辦公室審批的15個繼續(xù)醫(yī)學教育 項目學習，并按照上級要求完成所有公共課和專業(yè)課的學分學習。為每一次院內(nèi)學習、繼續(xù)醫(yī)學教育項目開展做好記錄并授予相應(yīng)學分。積極配合醫(yī)學會完成本的繼續(xù)醫(yī)

學教育講座。我院廣大干部職工按照上級要求全部參加并完成了市衛(wèi)計委、市醫(yī)學會、縣衛(wèi)生局安排的各項繼續(xù)教育項目。完成2016年的繼續(xù)教育項目申報工作。

五、完成政府指令性工作 1.我院做為醫(yī)師定期考核委托單位，為了加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)師素質(zhì)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《xx市醫(yī)師定期考核管理辦法實施細則

（試行）》，我院制定《2015年醫(yī)師定期考核實施方案》并安排部署醫(yī)師定期考核的具體

工作、組織協(xié)調(diào)及實施。2015年醫(yī)師定期考核工作共分為兩個階段完成。第一階段為本

機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員考核階段，第二階段為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個體診所、計生醫(yī)院、鐵甲醫(yī)院、礦

區(qū)醫(yī)院等101個委托單位的醫(yī)務(wù)人員進行考核階段。全年共完成醫(yī)師定期考核共569人

次，對一般程序人員進行法律、法規(guī)及專業(yè)知識筆試、進行基本技能操作考核、醫(yī)學文

書書寫（按《xx省病歷書寫規(guī)范細則》），并將所有考核人員全部信息錄入醫(yī)師定期考核

聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，圓滿完成2015醫(yī)師定期考核工作。2.依據(jù)《2015年城鄉(xiāng)對口支援協(xié)議》，共派出思想覺悟高、責任心強、業(yè)務(wù)水平高的醫(yī)療小組開展各項工作。派出內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼、耳、口腔科、檢驗科、急救等共 12個專業(yè)的20名醫(yī)師駐守7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行幫扶工作，實行輪換制，每位

醫(yī)師連續(xù)下鄉(xiāng)最少6個月。并且免費接收幫扶的各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員進學習修、培訓。由于南佐鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科、中醫(yī)科建設(shè)薄弱，我院針對其薄弱科室情況制定專家團幫

扶計劃。對南佐鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行團隊幫扶，首先了擬定團隊幫扶名單，并制定專家坐診、義診排班表，嚴格按照專家坐診、義診排班表定期對南佐鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行專家坐診及多種

形式的義診活動，派出專家、醫(yī)療小組到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展義診活動，宣傳衛(wèi)生常識發(fā)放宣

傳資料2000余份，義診6000余人次。

通過對口支援工作，提高了受援衛(wèi)生院對常見病、多發(fā)病診治的能力和提供衛(wèi)生公

共服務(wù)的能力，提高了受援醫(yī)院的整體素質(zhì)和管理水平，增強了自我發(fā)展能力。幫助各

個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展常見病診治，使基層衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)院率明顯下降。

六、存在的問題

病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理質(zhì)量中的難點，出

院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等內(nèi)容描述簡單，三級醫(yī)師查房流

于形式，缺乏內(nèi)涵知識及臨床指導(dǎo)意義，運行病歷不能按時完成，會診記錄及檢驗申請

單字跡潦草，難以辨認，科室質(zhì)控人員對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責，致使有些問題出現(xiàn)屢查屢犯現(xiàn)象。

在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)

量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。二零一五年十一月三日篇四：醫(yī)院質(zhì)控2013(1-10月)工作總結(jié) 醫(yī)院質(zhì)控2013（1-10月）工作總結(jié)

院部各位領(lǐng)導(dǎo)：

質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實、督查工作。

編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結(jié)如下：

（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機制，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項，質(zhì)量控制的計劃與方案15個，質(zhì)量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權(quán)責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊、下 冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡報》，對各業(yè)務(wù)部門工作進行總結(jié)分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫(yī)院相關(guān)部門進行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應(yīng)的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進工作總結(jié)報告，根據(jù)各科室上報的信息，結(jié)合我科抽查的情況進行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關(guān)科室督促整改，對檢查結(jié)果進行分析、匯總。2013年10月篇五：xx醫(yī)院質(zhì)控辦2015年工作總結(jié) 2015年工作總結(jié)

一、質(zhì)量管理

1、實績：（1）1-9月均以時限為檢查點，檢查運行病歷3643份，其中病?；颊?5例；手術(shù)患者437例，其中ⅲ級手術(shù)236例、ⅳ級手術(shù)23例。（2）重點科室:①、手術(shù)科室及手麻科的手術(shù)安全核查制度2次；②、抽查急診科留觀病歷臨床科室終末病歷96份。（3）科室上報入院超過30天患者43人次。（4）、修改臨床路徑7人次。

2、醫(yī)療質(zhì)量：為降低醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)控辦組織召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議及質(zhì)控小組會議各3次。

3、參加院外學習5次：“山西省兒童醫(yī)院質(zhì)量管理學習”3次、“寧夏中醫(yī)院醫(yī)療集團2015年醫(yī)院管理培訓班”、“第三屆醫(yī)院質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)培訓班”。

4、組織培訓全院醫(yī)務(wù)人員學習：“醫(yī)療安全（不良）事件”、“醫(yī)療風險的防范”、“核心制度的內(nèi)容及重要性”、“病歷書寫的規(guī)范”；為新入職員工進行“醫(yī)療質(zhì)量與安全”崗前培訓。培訓后均以試題測試，參加答題491人次。與檢驗科聯(lián)合舉辦培訓2次。

5、參加“急診演練”2次、科室業(yè)務(wù)培訓及學習7次、參與編輯醫(yī)院質(zhì)量管理院刊3期。

二、存在的缺陷

1、個別科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在入院記錄患者及醫(yī)生手簽不及時、不規(guī)范，無術(shù)前討論記錄及術(shù)后病程記錄，提前書寫出院記錄。

2、各種知情同意書簽字不及時、不規(guī)范。

四、持續(xù)改進

找缺陷、抓整改、提高病人滿意度，從服務(wù)缺陷管理、降低醫(yī)療風險為抓手，對每條缺陷認真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進服務(wù)態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。

第二篇：醫(yī)院質(zhì)控員崗位考核管理辦法

質(zhì)控員崗位考核管理辦法

為進一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強質(zhì)控員隊伍的建設(shè)與管理，結(jié)合我院實際，特制定質(zhì)控員崗位考核管理辦法。

一、質(zhì)控員的崗位職責

(一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)管科指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理。

（二）每天及時審簽本科室出院病歷，每月協(xié)助科主任開展本科的自查自糾活動，重點檢查科室醫(yī)療核心制度的落實情況。

（三）每月協(xié)助科主任召開科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，認真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實。

（四）質(zhì)控員必須定時接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓內(nèi)容及時、準確地傳達到科室的每一個人，完成對本科人員的質(zhì)量教育與培訓。

（五）按時參加全院性的質(zhì)量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。

（六）每月按時報送科室質(zhì)控工作自查表及反饋整改表，認真填寫本科室的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質(zhì)控活動情況。

（七）每季度參加質(zhì)控員例會，對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。

二、質(zhì)控員的任職、培訓及考核

（一）質(zhì)控員人選必須是本院高年資、有相關(guān)資格證，且業(yè)務(wù)能力強、工作積極主動，有一定組織能力和在醫(yī)療質(zhì)量上起表率作用的醫(yī)師，由科室推薦，每個科室設(shè)置1名質(zhì)控員；

（二）質(zhì)控員任職上崗前由醫(yī)院組織崗前培訓，每次培訓結(jié)束都要進行測試，所有培訓課程結(jié)束后，綜合考評成績合格者，醫(yī)院正式下任職文件。

（三）質(zhì)控員任職期限至少為 1 年，任職時間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起計算。質(zhì)控員因特殊情況暫時離開醫(yī)院或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時，由科室另推薦1名質(zhì)控員替換，該質(zhì)控員也須經(jīng)培訓合格后上崗。

（四）質(zhì)控員每月享受300元的崗位補貼，該崗位補貼由質(zhì)管科負責考核發(fā)放。

（五）從2017年起，由醫(yī)務(wù)部認定的稱職及以上的科室質(zhì)控員在評優(yōu)、綜合考評及晉升專業(yè)技術(shù)職稱上，享有優(yōu)先權(quán)。

三、質(zhì)控員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質(zhì)控工作自查表、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評表。

（二）質(zhì)管科每月負責抽查1～3名科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評。

（三）每月由質(zhì)管科組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查、月底病案質(zhì)量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。

（四）每季度召開一次質(zhì)控員例會，收集、整理質(zhì)控員反饋意見 和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制訂整改計劃和措施。

（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識和水平。

（六）每月進行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與其崗位補貼掛鉤，綜合考核排名前三的質(zhì)控員分別給予300、200、100元獎勵。

醫(yī)務(wù)部二〇一七年一月

第三篇：醫(yī)院一級質(zhì)控管理辦法+2版

附件1：

XX市中心醫(yī)院 一級質(zhì)控方案

為進一步加強對全院各科室的質(zhì)量與安全管理,逐步規(guī)范并完善各科室質(zhì)量與安全管理長效機制,充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)作用,實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與各科室之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通,全面提升各科室的質(zhì)量管理水平和管理力度,認真貫徹執(zhí)行我院2018“樹精品意識,強效能管理”活動主題,特制定本辦法。

一、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

科室主任為本科室質(zhì)量管理第一責任人,擔任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長,科室副主任、科室質(zhì)控員及其他具備質(zhì)量管理能力且責任心強的科室成員等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，由科室質(zhì)控員負責協(xié)調(diào)科室全面質(zhì)量督導(dǎo)，其他全體成員共同參與。

各科室質(zhì)控內(nèi)容包括：

(一)臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、急危重癥病人管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、“三基三嚴”培訓考核管理組、不良事件管理組等；

(二)醫(yī)技科室:“三基三嚴”培訓考核管理組、醫(yī)院感染管理組、急危重癥病人管理組、不良事件管理組等；

(三)非設(shè)床科室：“三基三嚴”培訓考核管理組、醫(yī)院感染管理組、不良事件管理組等。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責

(一)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下,全面負責本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行實時監(jiān)控。(二)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理總體目標,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點,制定本科室切實可行的質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督計劃及持續(xù)改進方案，同時包含科室質(zhì)量與安全管理指標和年終總結(jié)，并督促落實。

(三)根據(jù)本科室的特點和具體情況，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù),并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。

(四)針對各科室共性和個性指標，每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動。通過醫(yī)務(wù)科組織人員定期下查，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進。

(五)認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息,嚴格執(zhí)行十八項醫(yī)療核心制度和患者十大安全目標,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。

(六)貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。

(七)每月由科室主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施,并做好會議記錄。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求

(一)活動的時限:科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外,針對共性與個性化指標，每月至少組織一次質(zhì)量與安全管理活動。

(二)活動的形式:根據(jù)質(zhì)控主題運用管理工具采取現(xiàn)場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。檢查指 標：

1.臨床科室:內(nèi)科

(1)平均住院日指標的統(tǒng)計分析(2)病案質(zhì)量管理

(3)“三基三嚴”培訓考核管理(4)醫(yī)療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質(zhì)量與安全管理

(6)各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理(7)急危重癥病人的管理(8)住院超30天病人管理(9)危急值管理(10)輸血規(guī)范管理(11)VTE患者管理(12)POCT規(guī)范化管理(13)臨床路徑管理(14)單病種管理

(15)科室人員個人相關(guān)資料管理(16)教學管理

(17)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語規(guī)定，有考核辦法及記錄(18)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 臨床科室:外科

(1)平均住院日指標的統(tǒng)計分析(2)病案質(zhì)量管理

(3)“三基三嚴”培訓考核管理(4)醫(yī)療安全(不良)事件管理(5)死亡患者質(zhì)量與安全管理

(6)各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理(7)急危重癥病人的管理(8)圍手術(shù)期患者的管理(9)重大手術(shù)患者管理(10)住院超30天病人管理(11)非計劃再次手術(shù)病人管理(12)危急值管理(13)輸血規(guī)范管理(14)VTE患者管理(15)手術(shù)質(zhì)量管理(16)POCT規(guī)范化管理(17)臨床路徑管理(18)單病種管理

(19)科室人員個人相關(guān)資料管理(20)教學管理

(21)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語規(guī)定，有考核辦法及記錄(22)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 2.醫(yī)技科室:(1)急危重癥病人的管理(2)危急值管理

(3)病人安全、隱私、防護管理(4)“三基三嚴”培訓考核管理(5)不良事件管理

(6)檢查(驗)報告臨床診斷符合管理(7)報告單規(guī)范監(jiān)督審核管理

(8)各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理(9)科室人員個人相關(guān)資料管理(10)教學管理

(11)疑難指標分析管理

(12)患者身份查對落實管理(13)報告單發(fā)放時間控制管理

(14)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語規(guī)定，有考核辦法及記錄(15)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 3.非設(shè)床科室:(1)危急值管理

(2)病人安全、隱私、防護管理(3)“三基三嚴”培訓考核管理(4)不良事件管理

(5)各類技術(shù)準入、人員資質(zhì)準入管理(6)科室人員個人相關(guān)資料管理(7)教學管理

(8)患者身份查對落實管理

(9)科室有醫(yī)務(wù)人員文明用語規(guī)定，有考核辦法及記錄(10)科室有健康教育工作流程和重點，有記錄 其他個性化內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室根據(jù)本科室實際和質(zhì)量與安全管理重點內(nèi)容自行確定(科室制定個性化指標)。

(三)活動記錄及上報要求:科室質(zhì)量與安全管理小組認真記錄每月活動情況,并對存在的問題進行整改。并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價,嚴格遵循PDCA原則，充分體現(xiàn)所查項目質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。

四、建立質(zhì)控員機制

(一)質(zhì)控員的產(chǎn)生:由科室主任各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責任心強的醫(yī)師擔任本科室質(zhì)控員,并報相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。

(二)質(zhì)控員的培訓:各科室主任負責對科室質(zhì)控員進行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓，醫(yī)務(wù)部每至少組織四次全院科室質(zhì)控員業(yè)務(wù)能力培訓,培訓內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗?、日常質(zhì)控指標監(jiān)測等方面。

(三)質(zhì)控員的職責

1.在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2.協(xié)助科室主任和護士長,做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標的收集、匯總、分析工作。3.協(xié)助科室主任做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。

4.協(xié)助科室主任做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準備。配合實施和檢查情況反饋整理、記錄工作。

5.參與醫(yī)務(wù)部組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作,及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給醫(yī)務(wù)部。

五、獎懲辦法

(一)科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況是科主任任期考核的重要依據(jù)。

(二)對于科室管理規(guī)范,科室各項質(zhì)量與安全管理指標完成情況良好,綜合質(zhì)量目標,管理考核成績突出,職能部門檢查成績突出,內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯,科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題,并能熟練應(yīng)用管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量進行定期評價、分析，查找原因，進行整改。醫(yī)務(wù)科將在今年舉辦一級質(zhì)控方案競賽，并從中評選優(yōu)秀方案科室及優(yōu)秀質(zhì)控員，并給予一定的獎勵。

(三)對于科室管理混亂,各項質(zhì)量與安全管理指標完成較差,綜合質(zhì)量目標管理考核成績排名靠后,檢查成績較差,內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的,科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送不及時,甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室,取消科室、科主任、質(zhì)控員評優(yōu)評先資格,撤銷科室質(zhì)控員資格,由科主任重新指定。

附：各質(zhì)控部分查檢表:共28份

醫(yī) 務(wù) 科 2018年3月

第四篇：臨床科室質(zhì)控員管理辦法

內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 關(guān)于印發(fā)臨床科室質(zhì)控人員管理辦法的通知 各科室、部門： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院賴以生存的保障，是醫(yī)院在激烈的市場環(huán)境中參與競爭的核心要素。為進一步完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，加強質(zhì)控隊伍的建設(shè) 與管理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實際特制定臨床科室質(zhì)控醫(yī)師管理辦法，請遵照執(zhí)行。

附件1：內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室質(zhì)控人員管理辦法 附件2：臨床科室質(zhì)控員管理考核評分表 附件3：臨床科室質(zhì)控人員名單 附件4：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié) 2014年7月30日 附件1： 內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院 臨床科室質(zhì)控人員管理辦法

一、臨床科室質(zhì)控人員工作制度

（一）、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，抓質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。

（二）、科室要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建科室質(zhì)量管理小組，職責明確，由專（兼）職人員負責質(zhì)量管理工作。

1、科室主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能，認真監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

2、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查主要由科室質(zhì)控小組執(zhí)行；包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等。3、科室質(zhì)量控制員對本科室的醫(yī)療質(zhì)量具有指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（三）、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。

（四）、根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省病歷評分標準》和我院的《病案質(zhì)量缺陷管理細則》，加強對科室病歷質(zhì)量管理：重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理；嚴格把關(guān)出科病歷質(zhì)量，做到不合格病歷不出 科。

（五）、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（六）、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

（七）、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

（八）、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，嚴格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《臨床診療指南》規(guī)范醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作應(yīng)嚴格執(zhí)行。

（九）、科室對優(yōu)勢病種及臨床路徑病歷要逐步按照《診療方案》、《臨床路徑》執(zhí)行。

（十）、逐步建立不以處罰為目的，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

（十一）、參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

二、臨床科室質(zhì)控人員職責

（一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理，抓好科室質(zhì)量管理的具體工作。

（二）重點對本科室運行病歷進行檢查，每周抽查每一個醫(yī)師一份、（以檢查表為準）；每天及時審簽本科室出院病歷；負責每月1次對出院病歷質(zhì)量進行檢查、考評、統(tǒng)計、分析。

（三）負責對本科室執(zhí)行核心制度情況的抽查和全面檢查工作，重點檢查科室醫(yī)療核心制度的落實情況。

（四）每月協(xié)助科室主任開展本科室醫(yī)療質(zhì)量的自查自糾活動，協(xié)助科室主任召開科室質(zhì)量分析會，認真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問題制定整改措施，并督促落實（科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié)內(nèi)容見附件4）。

（五）質(zhì)控醫(yī)師必須定時接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓，同時還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓內(nèi)容及時、準確地傳達到科室的每一個人，完成對本科室人員的質(zhì)量教育與培訓。

（六）按時參加全院性的質(zhì)量檢查活動，積極配合醫(yī)院對科室開展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋、實時跟蹤，研究對策，并對整改效果做出評價。

（七）每月按時報送科室質(zhì)控工作自查表及反饋整改表，認真填寫本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，匯報本科室和個人開展質(zhì)控活動情況。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并形成報告，定期上報質(zhì)控辦。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量管理與安全的評價結(jié)果納入科室、員工的績效評價評估。

（八）每半年參加質(zhì)控醫(yī)師例會，對工作中發(fā)現(xiàn)的典型問題提交例會討論，并提出合理的改進意見和建議。

（九）完成主任交辦的其他工作。

三、臨床科室質(zhì)控人員的任職、培訓及考核

（一）質(zhì)控人員人選應(yīng)是本院高年資、中級職稱以上，或業(yè)務(wù)能力強、工作積極主動，有一定組織能力和帶頭作用的醫(yī)、技人員，且由科室或病

區(qū)推薦，每個臨床科室設(shè)臵質(zhì)控員1—2名（科室質(zhì)量控制人員名單見附件3）。

（二）質(zhì)控人員上崗前須通過崗前培訓，每次培訓結(jié)束綜合考評合格者，醫(yī)院正式下任職文件。

（三）質(zhì)控人員任職期限至少為1年，任職時間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開始計算，質(zhì)控員因特殊情況暫時離開科室或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時，由科室或病區(qū)再推薦1名質(zhì)控醫(yī)師代替，該質(zhì)控醫(yī)師須經(jīng)質(zhì)控辦培訓合格后上崗。

（四）質(zhì)控人員每月享受300元的加班補貼，科室主任享受同等金額的加班補貼，該崗位補貼由質(zhì)控辦負責考核和發(fā)放。

（五）從2014年起，在醫(yī)院培養(yǎng)干部、年度評選優(yōu)秀及擬晉升上一級專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)、技人員，優(yōu)秀的科室質(zhì)控員享有優(yōu)先權(quán)。

四、臨床科室質(zhì)控人員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質(zhì)控工作檢查表、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評表。

（二）質(zhì)控辦不定期負責抽查1～2名科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評。

（三）每月由質(zhì)控辦組織質(zhì)控員參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查、月底病案質(zhì)量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。

（四）每半年召開一次質(zhì)控員例會，收集、整理質(zhì)控員反饋意見和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制訂整改計劃和整改措施。

（五）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識和水平。

（六）每季度進行質(zhì)控員崗位管理考核，考核結(jié)果與質(zhì)控員和該科室

主任崗位補貼掛鉤，年底組織評選優(yōu)秀質(zhì)控醫(yī)師予以獎勵（科室質(zhì)控員考核表見附件:2）。

五、醫(yī)技科室質(zhì)控員管理參照執(zhí)行。 附件2:臨床科室質(zhì)控員管理考核評分表 內(nèi)容

分值 標準 考評方法 得分 參加培訓和例出勤率100％為滿分，遲到1次扣1分，查閱各類培訓記錄和

5分 會考勤情況 無故缺席1次扣5分 到會記錄簽到冊 按要求協(xié)助科主任組織科內(nèi)質(zhì)量培訓和查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)學習；每月抽查運行病歷（每周抽查每一部門資料，1項工作個人質(zhì)控工作 個醫(yī)師一份），及時審簽科室出院病歷；未達標扣5分 35分 情況 每月完成科內(nèi)自查，填寫質(zhì)量檢查記錄本，按時報送科室質(zhì)控自查表及反饋整改表 科室或病區(qū)有1起質(zhì)量缺陷投訴，扣5分； 查醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦統(tǒng)當月抽查發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)一份丙級病歷，計資料 科室質(zhì)控效果 25分 扣20分；甲級病歷率（90分以上），未達

到者扣質(zhì)控員業(yè)績分，低一個百分點扣2分，且不參加年度質(zhì)控醫(yī)師評優(yōu) 按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，未參加質(zhì)控辦登記 科間質(zhì)控情況 10分 者一次扣5分 科室核心制度、質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理查質(zhì)控辦統(tǒng)計資料 科室核心制記錄本（十八項）無記錄本或未記錄，扣度、質(zhì)量管理20分 2分/項；記錄不規(guī)范扣0.5分/項；記錄 及環(huán)節(jié)質(zhì)量管內(nèi)容簡單，潦草扣0.5分/項；記錄不完理質(zhì)控情況 整，扣0.5分/項 5分 對全院質(zhì)控管理工作參與度、關(guān)注度 相關(guān)職能部門測評 質(zhì)控獻計獻策

每個質(zhì)控員季度基礎(chǔ)業(yè)績分100分，減去每個月檢查所扣的業(yè)績分，即為該質(zhì)合計 100分 控員的季度得分，與加班補貼掛鉤，≤60 分扣除加班補貼；年終醫(yī)院將評出一、二、三等獎在年度醫(yī)師大會上進行獎勵。

附件3：臨床科室質(zhì)控人員名單 內(nèi)一科 李冬梅 外一科 陳 麗 內(nèi)二科 張 艷 外二科 劉義軍 內(nèi)三科 崔益森 外三科 朱建偉 內(nèi)四科 廖

莉 外四科 龍 強 內(nèi)五科 欒增強 兒 科 王 義 新生兒科 胡 霞 骨一科 金 毅 急診科 劉 鵬 骨二科 代宗濤、伍峰 ICU 羅 琳 骨三科 伍代國、劉勇 康一科 余倩穎 骨四科 林家建 康二科 鄒 敏 骨五科 肖啟述 康三科 王

彥 骨六科 羅永鑫 康四科 胡曉紅 骨七科 李保華 康五科 劉 黎 骨八科 羅 強 康六科 李 瞻 骨九科 李寶強 婦產(chǎn)一科 馮學宇 眼科 袁勤林、李梅 婦產(chǎn)二科 王淑華 麻醉科 文光良

附件4： 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié) 科室： 自查月份： 年

月

一、上月工作重點總結(jié)回顧：

二、上月醫(yī)療工作量：

1、基本指標： 平均住院平均手術(shù) 出院人次 病床使用率平均住院日 手術(shù)人次數(shù) 費用 費用 處方合格率 甲級病歷率 危重病人搶成分輸血 全血和成分血袋回收率（＞95%）（＞90%）救成功率（＞85%）輸血適應(yīng)癥（100%）（＞80%）（＞90%）

2、住院患者質(zhì)量與安全指標： 壓瘡發(fā)生率

跌倒發(fā)生率

管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜

脈臵管等）意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）

24/48小時重返ICU率

手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù) 后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率 手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例 數(shù) 醫(yī)療不良事藥物不良事件報告例數(shù)

住院超過30天病人例數(shù)

糾件報告率（100%）

醫(yī)療器械不良事件報告例數(shù) 紛投訴例數(shù)

3、科室重點手術(shù)：

手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)后非預(yù)

三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：

執(zhí)行情況及存在的不足 核心制度 值班制度 會診制度 三級醫(yī)師查房制度 交接班制度 疑難病人討論制度 危重搶救制度 死亡討論制度 術(shù)前討論 手術(shù)審批制度 醫(yī)患溝通及知情同意制度 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄 手術(shù)分級管理制度 病歷管理與病歷書寫制度 請示匯報制度

四、合理用藥： 抗生素使用率% 治療性抗菌藥圍手術(shù)期預(yù)防藥占比% 藥品收入比例物標本送檢率% 超標% 性抗生素的使用率%

五、醫(yī)院感染控制

呼吸機相留臵尿管靜脈導(dǎo)管術(shù)后感染醫(yī)院感染醫(yī)院感染傳染病報關(guān)肺炎發(fā)致感染率 致血行感發(fā)生率 率 漏報率 告率 生率 染率

六、中醫(yī)質(zhì)量

中醫(yī)治療率（普通前三病種執(zhí)行中醫(yī)執(zhí)行臨床路徑，每年開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項科室>50%，重點專診療規(guī)范，每年對診對臨床路徑實施情目（項）科>60%，優(yōu)勢病種住療方案實施情況及況進行統(tǒng)計分析，不院中醫(yī)治療率≥中醫(yī)優(yōu)勢病種的中斷完善和改進路徑醫(yī)療效進行分析、總70%。）實施方案 結(jié)及評估，優(yōu)化診療

方案

辨證使用中成藥中醫(yī)參與診治急危 期平均住總例數(shù)平均住院費用 名稱 再手術(shù)例數(shù) 院日（100%）重癥、疑難病

七、質(zhì)控會分析總結(jié)內(nèi)容：

（一）醫(yī)療安全：

（二）病歷質(zhì)量：

（三）合理用血：

（四）合理用藥：

九、下月工作重點：

（五）護理：

八、整改措施：

臨床科室崗位職責

科室質(zhì)控護士崗位職責

質(zhì)控員崗位職責

臨床科室秘書崗位職責

臨床科室崗位職責目

第五篇：醫(yī)院質(zhì)控員職責

省勞衛(wèi)所附屬醫(yī)院質(zhì)控員職責

1、質(zhì)控員應(yīng)把基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的控制作為質(zhì)量管理的重點，杜絕質(zhì)量隱患，確保質(zhì)量的提高。

2、協(xié)助科主任落實科室質(zhì)量控制方案、目標、措施和獎懲細則。

3、抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，做好科室質(zhì)量自查工作，每周至少抽查1次，病歷抽查比例不低于50%，做到抽查情況有記錄、針對問題有整改措施。

4、落實科內(nèi)質(zhì)量、安全缺陷（差錯）登記制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷和差錯及時通報科主任進行科內(nèi)處理，必要時按有關(guān)規(guī)定報臨床部。

5、每月定期對科室醫(yī)療質(zhì)量、安全隱患進行評價分析，協(xié)助科主任通報醫(yī)院每月的《醫(yī)療信息通報》，并落實《醫(yī)療信息通報》上的整改措施。

6、協(xié)助科主任及時總結(jié)本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理中的工作經(jīng)驗，并提交院級醫(yī)療質(zhì)量、安全工作會議上交流。

臨床部 2010-8-19

第六篇：醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

醫(yī)院質(zhì)控員管理辦法

一、質(zhì)控員的定義、分類及任職要求

（一）質(zhì)控員全稱為質(zhì)量控制專員，其職責是如實全面反饋質(zhì)量信息，探究質(zhì)量問題原因，做出改進方案，監(jiān)督執(zhí)行效果。

（二）質(zhì)控員分為兩類：即由科室上報的科級質(zhì)控員和經(jīng)考核評定后遴選出的院級質(zhì)控員。質(zhì)控員與本科室的科主任、護士長共同組成科室質(zhì)控小組，全面負責本科室的質(zhì)量管理，尤其是醫(yī)療質(zhì)量的安全與管理。

（三）為保證質(zhì)控體系的規(guī)范，切實達到質(zhì)量控制效果，我院質(zhì)控員任職要求為：

1.初級職稱并在醫(yī)院工作五年以上或中級(含)以上職稱的醫(yī)、護、技、藥系列人員。

2.科級質(zhì)控員原則上以年為單位進行輪派。

3.院級質(zhì)控員聘期為一年，下一年度根據(jù)考核情況決定是否繼續(xù)聘用。質(zhì)控員因特殊情況不能完成質(zhì)控員崗位工作時，院級質(zhì)控員由質(zhì)控辦重新考核確定質(zhì)控員人選，科級質(zhì)控員由科室再推薦。

二、質(zhì)控員工作職責

（一）科級質(zhì)控員為本科室質(zhì)控工作主要負責人，主要協(xié)助科主任、護士長做好科室質(zhì)量控制工作，主要職責是： 1.在科主任和護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任、護士長進行醫(yī)護質(zhì)控工作和對醫(yī)護人員進行質(zhì)控教育，組織、制定和落實科室質(zhì)量控制方案、目標、措施和獎懲細則。

2.對醫(yī)療護理工作質(zhì)量做全面掌握，及時發(fā)現(xiàn)問題并做出處理，協(xié)助質(zhì)控辦及院級質(zhì)控員做好后續(xù)情況追蹤工作。

3.協(xié)助科主任、護士長做好迎檢工作，配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。

4.組織落實科室質(zhì)量與安全自查工作，重點檢查科室醫(yī)療、護理核心制度的落實情況，對檢查情況做好記錄，針對存在的問題提出整改措施。

5.全面負責科室病歷質(zhì)控，包括出院病人病歷三天內(nèi)提交，尤其是病案首頁的審核。

6.做好各科室不良事件的匯總，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、護理缺陷及差錯，及時通報科主任及護士長進行科內(nèi)處理，并對不良事件及時上報。

7.協(xié)助科室主任及護士長做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標的收集、匯總、分析及上報工作。

8.組織參加每月的質(zhì)控例會，針對本月質(zhì)控工作情況提出合理的建議及意見。

9.醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各科操作的規(guī)范性、處方及醫(yī)囑開具的合理和規(guī)范性、報告單填寫規(guī)范性、各種儀器的標準矯正、維護是否及時、性能是否完好等。

（二）院級質(zhì)控員具體職責除涵蓋科級質(zhì)控員職責外還包括： 1.院級質(zhì)控員在質(zhì)控辦的領(lǐng)導(dǎo)下對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理全過程進行監(jiān)控，根據(jù)各自專業(yè)方向，參與質(zhì)控辦及各職能部門的月度檢查或?qū)ｍ棛z查，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、院感等的質(zhì)量與安全進行監(jiān)督、檢查、考核、評價、提出改進意見及措施。

2.及時收集科級質(zhì)控員反映的問題，協(xié)助質(zhì)控辦跟蹤督導(dǎo)問題改進情況。

3.參加院級質(zhì)控員工作會議，針對醫(yī)院科室在質(zhì)量與安全管理方面存在的問題提出可行性意見及建議，推薦科室質(zhì)控活動中的工作亮點。

4.參與質(zhì)控辦組織的其他活動。

三、質(zhì)控員的日常管理

（一）醫(yī)院統(tǒng)一制作質(zhì)控記錄本、質(zhì)控會議記錄本及各類質(zhì)量檢查考核表。

（二）每季度由質(zhì)控辦負責檢查科室質(zhì)控員的工作，做好監(jiān)督與考評工作，年底組織評選優(yōu)秀質(zhì)控員并予以獎勵。

（三）每月由質(zhì)控辦組織院級質(zhì)控員參加質(zhì)控辦及各職能部門的月度檢查或?qū)ｍ棛z查。

（四）定期組織質(zhì)控員參加質(zhì)量管理知識講座，不斷更新和提高質(zhì)控員管理意識和水平。

（五）每月召開一次質(zhì)控員例會，收集整理質(zhì)控員反饋意見和建議，組織質(zhì)控員開展專題討論，制定整改計劃和措施。

四、考核與獎懲

（一）質(zhì)控辦對質(zhì)控員實施月考核和年考核，考核標準詳見《松山中蒙醫(yī)院質(zhì)控員考核標準》。

（二）考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。

（三）獎懲措施

1.科級質(zhì)控員月考核合格給予300元績效工資，由科室負責發(fā)放，院級質(zhì)控員月考核合格給予500元績效工資，由醫(yī)院負責發(fā)放。

2.對年度考核評定為優(yōu)秀等級的院、科級質(zhì)控員，予以表彰并頒發(fā)榮譽證書，并在評先評優(yōu)、職稱晉升上予以傾斜，在選拔科室干部時優(yōu)先考慮。

3.在年終評選目標管理優(yōu)秀科室時，對優(yōu)秀質(zhì)控員所在科室給予加分，院級質(zhì)控員加3分，科級質(zhì)控員加2分。

4.對年度考核評定為不合格等級的質(zhì)控員，不再繼續(xù)聘任。

五、附則

（一）本辦法由質(zhì)控辦負責解釋。

（二）本辦法即日起開始施行。