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護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃內(nèi)、未預測到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。由于護理工作的連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性的特點，任何一項護理活動執(zhí)行不當均可影響患者安全，即使護理人員嚴格執(zhí)行核心制度，仍有可能發(fā)生護理不良事件，尤其隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，高新技術(shù)的應(yīng)用，又增加了護理工作的難度和風險系數(shù)，從而增加了不良事件的發(fā)生隱患。
1.資料與方法
1.1 資料 2017年1月～2017年12月，全院共收住住院病人6859例，其中男性3781例，女性3078例，共發(fā)生常見的護理不良事件21起，發(fā)生率0.31%，共中給藥差錯8起，跌倒6起，藥液外滲4起，壓瘡3起。
1.2 方法 對2017年全年全院發(fā)生的四類護理不良事件進行原因分析，并采取一系列的防范措施：包括加強護理管理，強化培訓護士，督促護理工作制度的落實等，明顯地降低了護理不良事件的發(fā)生率。
2.原因分析
2.1 給藥差錯 發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射屬護理差錯的首位[1]。2017年全院共發(fā)生給藥差錯7起，其中有靜脈輸液差錯3起，漏輸液體或量不準確3起，口服藥發(fā)錯病人1起。分析以上發(fā)生原因如下：
2.1.1 未嚴格執(zhí)行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現(xiàn)象。
2.1.2 個別護士責任心不強，工作中馬馬虎虎，漫不經(jīng)心，查對不認真，對于藥名、病人姓名相像時，就錯發(fā)藥了。
2.1.3 交接班不認真，特殊藥物給藥前沒仔細交接，接班護士沒認真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發(fā)藥、漏注射的時間多發(fā)生在14時、20時、24時。
2.1.4 護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規(guī)藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。
2.2 跌倒 跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。其發(fā)生原因如下：
2.2.1 年齡因素 人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應(yīng)遲頓，易跌倒。每年約30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率隨年齡增長而遞增，80歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率高達50%[2]，據(jù)報道，老年患者對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。
2.2.2 藥物因素 因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血糖藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜 1
劑等，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。
2.2.3 環(huán)境因素 病人入院后，對病區(qū)環(huán)境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。同時家具的防范設(shè)施不足，如馬桶、走廊內(nèi)無扶手、病床未加床檔、床鋪過高及座椅過低等均增加了老年人跌倒的發(fā)生率。
2.2.4 護士因素 在這6例跌倒事件中，發(fā)生在夜間有4例，占總數(shù)的66.6%。夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數(shù)不夠，間隔時間長，不能及時發(fā)現(xiàn)和幫助患者的服務(wù)需求。
2.3 藥液外滲 藥液外滲是指靜脈注射時，藥物不同程度滲漏到血管周圍組織，造成軟組織腫脹、疼痛，甚至引起軟組織壞死。
2.3.1 患者因素 臨床中的以下幾類病人在輸液時易發(fā)生藥液外滲。
2.3.1.1 小兒、老年患者 煩燥、意識障礙無法溝通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感覺、知覺障礙，容易發(fā)生外滲。
2.3.1.2 重癥患者 如休克、嚴重脫水、病危的患者，由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。
2.3.1.3 癌癥病人是外滲的危險因素 因為癌癥患者反復化療，靜脈血管脆弱，難以穿刺。
2.3.1.4. 糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也易發(fā)生藥液外滲。
2.3.2 技術(shù)因素 穿刺的護士沒有經(jīng)驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚，或進對穿刺針的性能不了解，或者穿刺后在遠端小靜脈用力推注藥物，都極有可能造成藥液外滲。另外穿刺部位重復多次穿刺也是造成外滲的一個原因。
2.3.3 血管因素 外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲；靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內(nèi)壓力增加容易發(fā)生外滲；關(guān)節(jié)處、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。
2.4 壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良而致的軟組織的潰爛和壞死。
2.4.1 力學作用 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力，通常是2～3種力聯(lián)合作用所致。持續(xù)性的垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因；摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層；剪切力是因兩層組織相鄰表面的滑行產(chǎn)生進行性的相對移位所引起，與體位有密切關(guān)系。我院發(fā)生的4例壓瘡，都是因為皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，導致剪切力的產(chǎn)生而發(fā)生的。
2.4.2 局部皮膚經(jīng)常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮膚的酸堿度發(fā)生改變，使皮膚表皮保護能力下降，皮膚組織極易破損，形成壓瘡。
2.4.3 全身營養(yǎng)不良或水腫 此類患者的皮膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損；營養(yǎng)不良的患者皮下脂肪較少，肌肉萎縮，一旦受壓，局部缺血、缺氧而易發(fā)生壓瘡。本院發(fā)生的壓瘡中，有兩例病人營養(yǎng)很差，盡管按時翻身拍背，在骨隆突出仍然出現(xiàn)壓瘡。
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3.防范措施
3.1 給藥差錯的防范 護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關(guān)者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。
3.1.1 強化培訓護士的業(yè)務(wù)素質(zhì) 包括各項護理工作制度、職責；還應(yīng)加強相應(yīng) 2
的法律法規(guī)知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識；加強護士責任的教育，不斷規(guī)范護理行為，減少護理差錯事故的發(fā)生[3]。
3.1.2 認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度及交接班制度。用藥前應(yīng)認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。
3.1.3 護士長在病區(qū)應(yīng)隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質(zhì)量，尤其對新護士，責任心不強的護士，更應(yīng)注意環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。為此護理部規(guī)定了護士長每日應(yīng)至少四次查房，對查出的問題應(yīng)記入質(zhì)量考核登記本或查對登記本上。
3.1.4 各科室都建立了藥品說明書，各護士長都收集了本科常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項整理成冊，并定期對護士進行考核。
3.2 跌倒的防范措施
3.2.1 評估病人 自2011年起，我院護理部制定了“患者跌倒、墜床安全評估預防記錄本”，要求護士對入院的60歲以上老年病人，要全面評估病人的既往史、跌倒史、服藥情況、睡眠及意識情況等，根據(jù)評分結(jié)果，進行相應(yīng)的健康宣教，必要時采取相應(yīng)的預防措施。
3.2.2 環(huán)境管理 向新入院病人及家屬詳細做入院指導，如病情允許，扶助患者親臨各處環(huán)境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護人員交待清楚；如離開患者應(yīng)加上床檔；將日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或枕邊。夜間打開地燈、保持地面干燥。
3.2.3 加強管理 我院護理部將“預防患者跌倒”納入質(zhì)量管理范疇，并不定期進行檢查，擬定相應(yīng)的預防對策，確保執(zhí)行。尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發(fā)生跌倒的高危人群，更應(yīng)多關(guān)心、多問候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全。
3.3 藥液外滲的防范措施
3.3.1 加強護士基本功的訓練，力求一針見血，提高穿刺成功率。穿刺時避開關(guān)節(jié)處，穿刺成功后妥善固定好針頭，采用保護性約束，尤其對小兒、老年人或意識障礙的病人，有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法。輸液完畢，正確拔針：先擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針。在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速沿血管方向按壓穿刺點及上方，直至不出血為止，時間為5～10分鐘，切忌來回揉動。
3.3.2 近兩年來，我們?nèi)和茝V使用靜脈留置針，因為留置針導管軟，不易損傷血管，而且可保留3～5天，避免反復穿刺，可保護血管。
3.3.3 加強護士責任心教育，嚴格按護理級別巡視病人，一般要求，扎上液體后半小時之內(nèi)護士要巡視病房一次，檢查穿刺部位及液體點滴是否通暢，以及病人的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)藥液外滲，應(yīng)立即更換注射部位，輸注化療藥物或是其他容易引起組織壞死的藥物時，護士要進行床頭交接班。
3.4 壓瘡的防范措施
3.4.1 評估病人 2011年起我們開始使用“壓瘡評估表”，從神志、營養(yǎng)、循環(huán)、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。
3.4.2 避免局部組織長期受壓 對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織
的壓力。
3.4.3 避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清潔、干燥是預防壓瘡的重要措施。對大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏；不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。對于易發(fā)生壓瘡的病人，護士每次巡視病房時都要檢查床鋪是否合乎要求。
3.4.4 加強營養(yǎng)。評估后如病人營養(yǎng)不良，護士應(yīng)做飲食指導：在病情允許情況下，應(yīng)以高蛋白、高維生素飲食為主，以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者和醫(yī)生協(xié)商，靜脈補充營養(yǎng)。
4.討論
通過對2017年全年發(fā)生的四類護理不良事件的原因分析，并有針對性地實施一系列的護理防范措施，致使2011年全年發(fā)生護理不良事件8起，減少了13起，減少了62%。研究顯示：有些護理不良事件雖然難以避免，但如果在日常護理工作中，管理人員加強管理，注意護士隊伍的在職培訓，尤其是新護士的.培訓，認真督查各項護理工作制度的落實，同時做好健康教育工作，可以減少護理不良事件的高危因素，將護理不良事件降至最低。
參考文獻
[1]唐玉平.14起護理差錯原因分析及防范措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2017,26(10):1220.
[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病人跌倒的原因及護理對策[J].醫(yī)學理論與實踐,2017,18(2):215.
[3]何潔文,護理行為中的安全問題與對策[J],基層醫(yī)學論壇,2012,18(318):2405.
