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第一篇：消化內(nèi)鏡相關(guān)制度

消化內(nèi)鏡相關(guān)制度

一、消化內(nèi)鏡室感染管理制度

一、內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立病人候診區(qū)、診療區(qū)、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室等；內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行；清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

二、內(nèi)鏡室建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；不同內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；清潔消毒應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。

三、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡、附件數(shù)量及清洗消毒設(shè)備，保證所用器械與使用前達(dá)到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。

四、使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。

五、內(nèi)鏡及附件清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1.凡進(jìn)入人體無菌組織器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入皮損皮膚、粘膜接觸的內(nèi)鏡。如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒，彎盤一人一用消毒。

2、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水分后再進(jìn)行消毒或滅菌，進(jìn)行每一項操作時應(yīng)當(dāng)使用計時器控制。

3、采用化學(xué)消毒劑經(jīng)浸泡滅菌的環(huán)境，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按照無菌儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

4、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004)的規(guī)定。

5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑侵泡消毒30分鐘，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

6、每日診療工作開始前，必須對每日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒，刷凈，干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒。

7、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩帽子，有條件應(yīng)配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

8、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

六、使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時消毒監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。

七、從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。

八、醫(yī)療廢物處置，按照《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

二、胃鏡室的消毒隔離制度

1、分室明確，布局人物流向要合理。

2、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3、活檢鉗要一人一用滅菌。

4、一次性活檢鉗嚴(yán)禁重復(fù)使用。

5、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器械及物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

6、內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛侵泡消毒或滅菌，并每日監(jiān)測其濃度。

7、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌高校、中校等消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解其性能、作用、使用方法。影響滅菌或消毒效果的因素配置時的有效濃度等。

8、更換滅菌劑時，必須對用于侵泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

三、消化內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全管理制度

一、標(biāo)準(zhǔn)：

1、診療操作按照相關(guān)消化內(nèi)鏡及時操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

4、檢查報告及時、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報告為準(zhǔn)。

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實(shí)施。

二、措施：

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要 的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等）。

2、每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶銑槽、沖洗槽、臺面及地面進(jìn)行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應(yīng)為一次性，一人一用。每天監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄。

3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

4、對個別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、消化內(nèi)鏡室安全管理制度

一、內(nèi)鏡室是高風(fēng)險科室之一，人人要高度重視，加強(qiáng)責(zé)任心。

二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范流程制度及洗消制度。

三、嚴(yán)格掌握各類內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥。

四、認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，做好術(shù)中、術(shù)后處理工作，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，需要住院治療的病人醫(yī)護(hù)人員必須護(hù)送病房交至接診醫(yī)生后方可離開。

五、認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)鏡檢查及無痛內(nèi)鏡八防制度。

六、內(nèi)鏡下治療及微創(chuàng)手術(shù)住院的患者，一定要執(zhí)行查房制度及隨訪制度。

七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，定期檢測，專人專管。

八、科室實(shí)行定期考核，獎罰分明。

九、嚴(yán)謹(jǐn)行業(yè)法規(guī)和勞動紀(jì)律，禁止在患者面前亂議論。

第二篇：消化內(nèi)鏡室工作制度

護(hù)士工作制度

1.聽從消化內(nèi)鏡中心的安排，認(rèn)真學(xué)習(xí)和遵守中心的規(guī)章制度，不得遲到早退，若遇特殊情況須請假。

2.精心愛護(hù)儀器設(shè)備，杜絕人為的儀器損壞（如不慎將消化內(nèi)鏡鏡頭、鏡身掉地上損壞，未加防水蓋放入水中損壞儀器等）。

3.由護(hù)士長負(fù)責(zé)檢查每日情況，內(nèi)容包括

工作質(zhì)量、專業(yè)知識和技能、工作責(zé)任心、工作主動性、教學(xué)能力、協(xié)同合作和人際關(guān)系、服務(wù)態(tài)度、資源運(yùn)用等。

4.按照工作計劃定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（每周不少于一次）、專題講座，提高理論水平。

5.每周進(jìn)行一次工作匯報，遇到技術(shù)難度大的治療，共同討論、共同學(xué)習(xí)，不斷提高操作能力。

6.7.8.9.擇優(yōu)選送人員外出參加各類學(xué)習(xí)班及學(xué)術(shù)活動，不斷進(jìn)行知識更新。 每年進(jìn)行理論考試、技術(shù)操作考核各一次。

在工作時間，不允許接聽手機(jī)，不在患者面前大聲議論病情。對患者態(tài)度和藹，不生硬、粗暴。

消毒隔離制度

1.從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。 2.內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

3.上消化道，下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行，因條件限制確不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行，且其清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。

4.滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。

5.工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，須穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

6.內(nèi)鏡與附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。 7.內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。8.禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

9.做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括:病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

10.消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

11.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。

安全值班制度

1.內(nèi)鏡中心具有儀器多、管道多、線路多等特點(diǎn)，因此必須設(shè)立夜間安全值班制度。

2.巡視水電、儀器、管道、門窗等的安全情況并做好登記。

3.認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，內(nèi)容包括儀器、藥品及水電安全等情況，并做好登記。

4.負(fù)責(zé)夜間急診內(nèi)鏡的出診工作。

儀器管理制度

1.內(nèi)鏡中心計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為儲存內(nèi)鏡資料專用，不得使用其他應(yīng)用軟件，以防病毒感染，保障網(wǎng)絡(luò)安全。

2.內(nèi)鏡中心須有專人管理網(wǎng)絡(luò)，上崗前須經(jīng)培訓(xùn)。 3.內(nèi)鏡資料入庫前，須保證其各項信息的準(zhǔn)確性。4.當(dāng)資料錄入錯誤時，應(yīng)及時報告，請專人修改。

5.所有儀器必須造冊登記，使用后認(rèn)真保養(yǎng)，未使用儀器每星期必須檢查保養(yǎng)一次。

6.儀器使用必須按操作規(guī)程，如有違反，中心技師有權(quán)隨時終止使用。 7.各種儀器出入、維修及報廢必須做好登記，內(nèi)容包括日期、型號、維修原因及簽名等，以保證檢查、治療順利進(jìn)行。

8.中心所有儀器、物品未經(jīng)允許進(jìn)修醫(yī)師一律不準(zhǔn)動用。 9.進(jìn)修醫(yī)師所帶儀器、器材，進(jìn)出都必須由中心技師驗(yàn)收清點(diǎn)。

10.儀器損壞后，必須及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報，不得隱瞞，否則按相應(yīng)政策給予嚴(yán)肅處理。

第三篇：消化內(nèi)鏡診療管理制度

消化內(nèi)鏡診療管理制度

1．內(nèi)鏡室的基本設(shè)置

（1）人員配置

①醫(yī)師

a．內(nèi)鏡室必須有專職醫(yī)師負(fù)責(zé)日常工作，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室的各項工作，并參加常規(guī)診療工作。專職醫(yī)師須由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。

b．內(nèi)鏡醫(yī)師必須有堅實(shí)的臨床基礎(chǔ)，應(yīng)在工作3年以上的住院醫(yī)師中擇優(yōu)選拔，培訓(xùn)時間不少于3個月。從事治療性內(nèi)鏡工作的醫(yī)師，培訓(xùn)時間應(yīng)適當(dāng)延長。

c．內(nèi)鏡醫(yī)師必須既有操作技能，又有豐富的臨床及理論知識。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。

②護(hù)士

a．內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)有經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士，其護(hù)齡至少在3年以上。每個檢查臺應(yīng)設(shè)置1名護(hù)士（按同一時間內(nèi)開展的臺數(shù)計算）。3臺以上的內(nèi)鏡室可設(shè)立護(hù)理組或配備護(hù)士長。

b．內(nèi)鏡室護(hù)士應(yīng)經(jīng)過專門技術(shù)培訓(xùn)，不短于2個月，可采取考核上崗制度。

③技術(shù)員

對工作量較大的內(nèi)鏡室，尤其是有X線設(shè)備的內(nèi)鏡室應(yīng)配備技術(shù)員，技術(shù)員應(yīng)有（或相當(dāng)于）中專以上學(xué)歷，經(jīng)培訓(xùn)后上崗。

（2）檢查室

①每一檢查室面積不小于20m2，室內(nèi)主要放置內(nèi)鏡檢查設(shè)備與清洗消毒設(shè)施。

②檢查臺數(shù)與內(nèi)鏡臺數(shù)應(yīng)與實(shí)際檢查人數(shù)相適應(yīng)，檢查臺過少必然會導(dǎo)致內(nèi)鏡消毒不嚴(yán)的后果。

③不允許將不同類型的內(nèi)鏡（如胃鏡與氣管鏡）安排在同一檢查室內(nèi)進(jìn)行。

④胃鏡和腸鏡檢查原則上應(yīng)分室進(jìn)行。檢查人數(shù)不多的單位可分不同時間段進(jìn)行檢查，但嚴(yán)格禁止在同一清洗槽內(nèi)進(jìn)行胃鏡與腸鏡的清洗與消毒。

⑤檢查室應(yīng)配有空調(diào)、相應(yīng)的水電設(shè)施、穩(wěn)壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設(shè)備。

（3）基本器械

①內(nèi)鏡數(shù)量 內(nèi)鏡室的內(nèi)鏡數(shù)量應(yīng)與本院內(nèi)鏡檢查人數(shù)相一致。根據(jù)國家衛(wèi)生部有關(guān)內(nèi)鏡消毒的規(guī)定，每例內(nèi)鏡檢查后，內(nèi)鏡清洗及消毒時間不得少于20min。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)檢查人數(shù)配置相應(yīng)的內(nèi)鏡與檢查臺數(shù)，以保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量。

②內(nèi)鏡的使用與報廢制度 各內(nèi)鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡檔案卡，記錄內(nèi)鏡購置時間、使用頻度、檢查人數(shù)及維修情況。對不能維修使用的內(nèi)鏡實(shí)行報廢制度，性能不良的內(nèi)鏡不得用于臨床檢查。

③器械購置 對各類輔助器械與治療器械，購置時須嚴(yán)格檢查“三證”，未經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的器械不得使用。

④其他器械 活檢鉗等器械應(yīng)每例患者一把，消毒后可重復(fù)使用。有條件者可采用一次性活檢鉗，但一次性器械不得反復(fù)使用。

（4）其他輔助設(shè)施

各內(nèi)鏡室應(yīng)配備足量的檢查用品。包括：

①內(nèi)鏡檢查用品 每一內(nèi)鏡檢查臺必須配有足夠數(shù)量的彎盤、牙墊、治療巾、敷料缸、紗布、各類鑷子、過濾紙片、標(biāo)本瓶、消毒手套、消毒用桶等。

②輔助器械 除內(nèi)鏡器械外，尚須有：吸引器、玻片、標(biāo)本固定瓶、噴灑管、硬化劑注射針、生理鹽水、各種規(guī)格的空針、超聲清洗機(jī)等。

③ 消毒液2%戊二醛、75%乙醇或離子水，必須使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的內(nèi)鏡消毒液。

④ 急救藥品與用品 可集中于1臺急救藥品車內(nèi)，便于流動搶救，包括氧氣、吸氧面罩、簡易球囊呼吸器、復(fù)蘇藥物以及局部止血用藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、冰鹽水、凝血酶等）。對重危患者進(jìn)行檢查應(yīng)有監(jiān)護(hù)設(shè)備。

2．內(nèi)鏡室的建立與審批

（1）按國家衛(wèi)生部規(guī)定，二、三級醫(yī)院可成立內(nèi)鏡室。一級醫(yī)院原則上不單獨(dú)成立內(nèi)鏡室。

（2）醫(yī)院成立內(nèi)鏡室，應(yīng)先向所在地區(qū)衛(wèi)生局申請備案（已成立的內(nèi)鏡室應(yīng)補(bǔ)辦申請手續(xù)），并提交下列材料：

①內(nèi)鏡用房平面圖；

②內(nèi)鏡及相關(guān)器械清單；

③內(nèi)鏡室醫(yī)師、護(hù)士（技術(shù)員）學(xué)歷證書、技術(shù)檔案、從事內(nèi)鏡的經(jīng)歷與培訓(xùn)情況；

④開展工作的項目與預(yù)計每周最大的工作量；

⑤內(nèi)鏡清洗、消毒設(shè)備與性能。

（3）所在地區(qū)衛(wèi)生局組織核實(shí)各醫(yī)院的申請報告，符合條件的，發(fā)給內(nèi)鏡檢查許可證。

（4）醫(yī)院增設(shè)相同或不同類型的內(nèi)鏡室，均應(yīng)向衛(wèi)生主管部門報批；撤銷內(nèi)鏡室時，應(yīng)向?qū)徟鷨挝粋浒浮?/p>

3．內(nèi)鏡檢查申請制度

（1）內(nèi)鏡檢查必須嚴(yán)格執(zhí)行申請、預(yù)約制度。申請醫(yī)師必須認(rèn)真填寫內(nèi)鏡檢查申請單及告知書。

（2）內(nèi)鏡檢查前，必須對患者進(jìn)行體檢及規(guī)定的化驗(yàn)檢查（如血清學(xué)肝炎指標(biāo)），檢測的有效期為6個月。

4．內(nèi)鏡檢查后注意事項

（1）靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止，患者檢查后不得駕車。

（2）向患者及家屬說明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項。

（3）術(shù)者應(yīng)親自過問病理檢查結(jié)果，以便修正初步診斷，必要時可進(jìn)行復(fù)查，或建議行其他檢查，直至明確診斷為止。提倡首檢負(fù)責(zé)制。

（4）治療性內(nèi)鏡應(yīng)書寫規(guī)范的內(nèi)鏡治療報告，開好術(shù)后醫(yī)囑。

5．并發(fā)癥的預(yù)防和處理

無論是診斷內(nèi)鏡，還是治療內(nèi)鏡，內(nèi)鏡操作均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，一旦發(fā)生，須積極處理，并真實(shí)保存原始記錄與資料，保證后續(xù)鑒定工作順利進(jìn)行。

（1）并發(fā)癥的預(yù)防

①下列人群，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn)：年齡≥65歲；危重患者；

伴有糖尿病、高血壓或心、肝、腎疾病患者；凝血機(jī)制障礙者；疑難、復(fù)雜、有風(fēng)險的內(nèi)鏡治療。

②分級醫(yī)療負(fù)責(zé)制，即難度大的手術(shù)由上級醫(yī)師擔(dān)任；尚不能完全勝任的術(shù)者，必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，并應(yīng)建立術(shù)前討論制度。

（2）并發(fā)癥的處理

①術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。

②應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)療要求，處理各類并發(fā)癥。

③對保守治療無效的患者，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)或其他必要的治療。

④對已發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)尋找原因，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。

⑤所有并發(fā)癥均應(yīng)分類登記，上報備案。

6．內(nèi)鏡室的管理制度

（1）內(nèi)鏡室應(yīng)實(shí)施院長領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，醫(yī)護(hù)人員必須在有關(guān)規(guī)章制度下，有條不紊地進(jìn)行工作。

（2）內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)負(fù)責(zé)醫(yī)師（或主任）及護(hù)士長（或護(hù)理小組負(fù)責(zé)人），共同管理好內(nèi)鏡室的日常工作。

（3）內(nèi)鏡室工作應(yīng)嚴(yán)格按《規(guī)范》的要求及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，制定出符合各醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)鏡室管理制度，使各項工作規(guī)范化、科學(xué)化。

（4）內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)醫(yī)師的職責(zé)

①在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常診斷與治療工作；

②與護(hù)士（或組長）共同組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度；

③做好對下級醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作；

④負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)約、消毒制度；

⑤制定各類人員培訓(xùn)計劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

（5）內(nèi)鏡室護(hù)士的職責(zé)

①做好術(shù)前局部麻醉與器械準(zhǔn)備工作;

②配合醫(yī)師完成各種內(nèi)鏡檢查與治療工作，檢查治療過程中，應(yīng)隨時觀

察患者病情的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并協(xié)助醫(yī)師處理;

③負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒工作;

④收發(fā)內(nèi)鏡申請報告及檢查報告;

⑤交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者的詢問。

（6）內(nèi)鏡室技術(shù)員的職責(zé)

①負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室全部器械的管理與檔案記錄，保證器械安全使用；

②內(nèi)鏡及附件的報廢與添置應(yīng)上報科主任；

③負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室計算機(jī)設(shè)備的維護(hù)與維修；

④負(fù)責(zé)內(nèi)鏡設(shè)備的使用與維護(hù)。

（7）內(nèi)鏡室工作應(yīng)保持整齊、清潔；工作期間，嚴(yán)禁家屬及無關(guān)人員入室觀看；醫(yī)護(hù)人員在工作時間，應(yīng)集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無關(guān)的事和話。

（8）內(nèi)鏡室應(yīng)有例會，布置、總結(jié)工作。

（9）內(nèi)鏡室應(yīng)保管好各類資料，如內(nèi)鏡檢查、治療申請單，治療內(nèi)鏡術(shù)前同意書，內(nèi)鏡報告，內(nèi)鏡圖像，消毒檢測報告，器械維護(hù)記錄等。

（10）內(nèi)鏡室應(yīng)制定儀器維修制度，及時報廢陳舊器械，不斷補(bǔ)充新器械，以保證日常工作正常進(jìn)行。

第四篇：消化內(nèi)鏡中心工作制度

消化內(nèi)鏡中心工作制度

1.在嚴(yán)格落實(shí)各級各類人員職責(zé)、各技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)章的基礎(chǔ)上實(shí)行全員全程質(zhì)量控制管理。

2.內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)入資格：必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的專職醫(yī)師負(fù)責(zé)日常工作，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室的各項工作，并參加常規(guī)診療工作。

3.預(yù)約：預(yù)約時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心細(xì)致地向患者交待檢查前準(zhǔn)備事項及檢查時間。 4.宣教：候診室播放檢查流程和演示，以及以微信公眾號等網(wǎng)絡(luò)途徑面向廣大群眾普及胃腸鏡檢查方面的知識，加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷，消除患者內(nèi)心的恐懼。

5.內(nèi)鏡檢查前"告知"并簽署內(nèi)鏡診療知情同意書。嚴(yán)格掌握檢查、治療適應(yīng)癥、禁忌癥。檢查治療時，操作醫(yī)師應(yīng)集中精力，手法輕巧、準(zhǔn)確，觀察應(yīng)全面、認(rèn)真、細(xì)致。操作室內(nèi)不許大聲喧嘩，注意遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不許在患者在場時討論患者的病情。術(shù)后書寫規(guī)范的內(nèi)鏡報告。

6.介入治療要實(shí)行術(shù)前討論，對重大、疑難手術(shù)須制定預(yù)手術(shù)方案。嚴(yán)密觀察有否出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。開展介入治療的內(nèi)鏡室應(yīng)配備氧氣、搶救藥品及監(jiān)護(hù)設(shè)備，并保持其性能良好。

7.消毒：內(nèi)鏡及附件按最新版清洗消毒規(guī)范處置。

8.內(nèi)鏡保養(yǎng)：專人日常保養(yǎng)，定期聯(lián)系廠家售后人員對內(nèi)鏡進(jìn)行專業(yè)保養(yǎng)，檢查前確保各種設(shè)備、器械性能良好。

9.ERCP診療操作要規(guī)范化，做好放射安全工作，醫(yī)務(wù)人員要做好自身防護(hù)。對急危重患者，應(yīng)優(yōu)先診療，并確?！熬G色通道”暢通，并由申請醫(yī)師或相關(guān)醫(yī)護(hù)人員陪同以便及時搶救。

10.并發(fā)癥的預(yù)防及治療：做到對各類并發(fā)癥盡可能的早期診斷、早期處理。嚴(yán)格按"診療、護(hù)理常規(guī)"要求，及時、有效、快速處理各類并發(fā)癥。對保守治療無效的病人，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。對已發(fā)生的各類并發(fā)癥，應(yīng)尋找其原因，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類似事故的發(fā)生。

第五篇：消化內(nèi)鏡中心基本管理制度

消化內(nèi)鏡中心基本管理制度

(1）內(nèi)鏡室工作制度。(2）疑難病會診制度。

(3）內(nèi)鏡中心各類人員崗位職責(zé)制度。(4）儀器管理制度

1）儀器使用必須按照操作規(guī)程，保證檢查、治療順利進(jìn)行。

2）各種儀器出人、維修及報廢必須做好登記，內(nèi)容包括日期、型號、維修原因及簽名等。

3）儀器使用中出現(xiàn)故障或損壞后，必須及時向技師及上級匯報，不得隱瞞。4）內(nèi)鏡中心計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為儲存內(nèi)鏡資料專用，未經(jīng)允許不得擅自下載內(nèi)鏡資料。保障網(wǎng)絡(luò)安全，防止病毒感染。

5）所有儀器登記，使用后認(rèn)真保養(yǎng)，未使用的儀器定期檢查保養(yǎng)。（5）內(nèi)鏡中心急診值班制度

1）負(fù)責(zé)夜間及節(jié)假日急診患者內(nèi)鏡檢查及護(hù)理，白天術(shù)中、床邊內(nèi)鏡。2）聽從協(xié)理醫(yī)生或主診醫(yī)生安排，接到通知后及時趕到內(nèi)鏡中心。3）急診值班一周一輪，保持手機(jī)24小時開機(jī)。

4）急診值班期間如有事不能到位須提前告知并找人替換。5）每天下班前準(zhǔn)備好急診所需物品、器械。6）嚴(yán)格做好查對制度，保證醫(yī)療、護(hù)理安全。7）患者資料正確輸入電腦，收取費(fèi)用。8）使用后內(nèi)鏡及附件及時清洗、消毒。(6）參觀管理制度 1）參觀內(nèi)鏡中心經(jīng)院或部門領(lǐng)導(dǎo)批示后，由中心負(fù)責(zé)人安排。

2）參觀人員聽從安排，不得干擾內(nèi)鏡中心正常診療工作，不得大聲喧嘩。按照中心陪同人員安排的順序進(jìn)行，不得隨意走動。3）在檢查室內(nèi)有患者檢查時，不得拍照。4）未經(jīng)允許不得隨意動用儀器設(shè)備。

5）陪同參觀者儀表端莊，態(tài)度和藹，詳細(xì)介紹內(nèi)鏡中心情況。(7）消毒隔離制度要符合2004 年衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗與消毒規(guī)范

1）從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。2）內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保持通風(fēng)良好。

3）上消化道、下消化道內(nèi)鏡診療工作應(yīng)分室進(jìn)行，因條件限制的確不能分室進(jìn)行的應(yīng)當(dāng)分時間段進(jìn)行，且其清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。

4）滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域要求進(jìn)行管理。

5）工作人員清洗、消毒內(nèi)鏡時，須穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲漏圍裙、口罩、手套、帽子等。

6）內(nèi)鏡與附件的數(shù)目應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障患者安全。

7）工作人員進(jìn)行內(nèi)鏡操作時，每檢查一位患者后更換手套并進(jìn)行手消毒。8）內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)立即清洗、消毒或者滅菌。9）禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。10）做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括患者姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間及操作人員的姓名等事項。

11）消毒劑濃度必須每日定時檢測并做好記錄，保證消毒安全。消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好檢測記錄。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做監(jiān)測記錄。

12）醫(yī)療廢棄物按要求處置。(8）醫(yī)療文書記錄管理制度

1）內(nèi)鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查。

2）內(nèi)鏡診療登記：設(shè)登記本，每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計工作量并上報。

3）內(nèi)鏡使用維護(hù)登記：設(shè)登記本，每日按要求登記。4）內(nèi)鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本，按要求登記備查。

5）科室繼續(xù)教育（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）：設(shè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本，按要求記錄備查。6）科室疑難病例討論記錄：設(shè)疑難病例討論本，按要求記錄備查。7）科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄：設(shè)院感培訓(xùn)本，按要求記錄備查。

8）科室醫(yī)院感染反饋督查意見及整改措施：設(shè)記錄本，按要求記錄備查。9）科室會議記錄：設(shè)記錄本記錄備查。(9）其他：內(nèi)鏡室人員培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)生管理等。